山东济南加速推进医保数字化改革——提升服务效率 方便患者就医

本报记者 肖家鑫

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为提升服务效率，山东省济南市利用信息技术推进医保数字化改革，让患者使用手机就能办理出院入院手续，在家中利用线上程序完成复诊、取药，通过一站式理赔平台快速完成费用报销……不断优化的服务改善了患者的就医体验。

伴随着几声清脆的手机铃声，山东济南市民刘爱明拿起手机一瞧，原来是这个月的生育津贴到账了。自从“二娃”出生后，刘爱明没再去过医院和医保大厅，后续的报销和生育津贴都按时打到了卡上。“就在医院刷了一次医保卡，后面就啥都不用操心了。”刘爱明说。

生育待遇出院即享、慢病患者体验居家复诊、一部手机即可完成就医全流程、基本医保与商业医保互联互通……近年来，济南市充分利用新一代信息技术，以医保数字化改革为杠杆，推动医药卫生服务模式创新，不断优化资源配置、提升服务效率，方便人民群众。目前，济南医保“网办”“指尖办”“不见面办”办理率达到96%。

医院就诊线上办理

2019年，刘爱明的长女也是在济南市妇幼保健院出生的。本以为这次准备充分的他，来到医院以后才知道，不到3年的时间他又“落伍了”。“真是太方便了，从住院开始就用手机登记、缴费，出院也是手机结算。”刘爱明说。

不过，作为过来人，刘爱明还是留了个心眼：“没有发票、病历这些材料，出院以后生育保险怎么办理？”

“现在报销生育保险也不用跑医保大厅了，在医院结算的时候就自动上传生育信息。产前检查费和生育医疗费直接在医院代发，生育津贴自动开始按月发放。”护士很快解答了刘爱明的疑惑。

济南市妇幼保健院医保办主任崔秀君说：“我们院目前全面使用‘出入院一键通’微信小程序，医保结算、生育保险待遇报销也可以一键办理，不用去窗口了，这都是医保电子凭证的延伸应用。对于老年患者，护士也可以手把手指导着用手机结算。患者在病床边就能办完手续直接出院，结算非常快捷，体验非常好。一些没有手机的老年人，如今去窗口办理的排队时间也大大缩短了。”

“以前，看病就医是个‘体力活’，如今只需要动动手指就行了。”刘爱明点赞的，是济南正在试点建设的就医全流程掌上医保结算平台带来的成果。

济南市医保中心副主任张葵介绍，针对就医流程繁琐、多窗口排队结算这一痛点，济南市医保局推出医保电子凭证身份认证与线上支付功能，群众可通过手机自助办理门诊结算、住院建档，实现“一键式”入院。治疗结束后，群众在病床上即可通过手机办理出院手续，医疗费用线上进行医保结算，就诊信息、医保电子发票及后续注意事项会发送到患者手机上，可实时查阅，全程无需前往人工窗口办理业务。以济南市妇幼保健院为例，试点开展不到一年，累计已有3万余人次通过手机办理入院建档、出院结算业务，占全部住院患者的80%，人均等待时间减少40分钟。

足不出户送药到家

刘凤泉家住济南玉函小区北区。今年67岁的她身患糖尿病11年，需要长期服药。虽然血糖一直控制得很好，但每个月要去医院复诊拿药成了刘阿姨的烦心事。

“去医院开药、结算，需反复往返不同楼层、不同窗口，还要随身带上写着药品名称的小纸条，年纪大了，容易丢三落四。”刘阿姨很无奈。

最近这段时间，刘阿姨在社区医保工作站人员的指导下，体验到了便捷的线上复诊、医保购药服务。只见刘阿姨拿出手机，熟练点开济南市中心医院微信小程序，几步简单操作，就把自己的购药需求上传到了云端。接到电子订单，济南市中心医院的医生借助山东省互联网医保大健康服务平台，在线查看了刘阿姨的病情描述和资料，后台即时调取了刘阿姨历史用药信息。在询问了病情后，结合历史用药信息，为其开出了电子处方，刘阿姨收到电子处方确认并使用自己的医保实时结算。

“现在太方便了，结算后药品会通过快递送到家门口，就像俺闺女在网上购物一样方便。”刘阿姨说。

因为需要长期服用固定药物进行控制，每半个月或一个月定期去医院拿药成为让慢病患者头痛的事情。2020年，山东省医保局与济南市政府联合搭建了互联网医保大健康服务平台，为群众开创了线上复诊、送药上门、医保支付、科学指导、健康管理的一体化服务模式，慢病患者的购药难题从此有了解决方案。

济南市医保局规划财务和法规处处长孙军介绍，在数据处理过程中，我们只需0.02秒就可以提取历史用药信息，2分钟完成身份核验和医保绑定，一个电话完成慢病续方医保统筹支付，尽量让群众体验“无感无扰”的医保使用体验。

据统计，互联网医保大健康服务平台运行两年来，已累计开展送药上门服务29.6万人次，医保支付14015万元，20%左右的线下门诊患者实现线上分流；同时，医生可在后台调取患者3个月内的诊疗和用药信息，用以辅助诊疗，为患者提供更加全面的健康管理建议，避免患者不必要的重复检查和重复配药，有效降低群众就医负担，推动由传统的保障疾病诊疗向全流程健康管理方向转变。

费用报销快速结算

“跑商业保险报销以前是个麻烦事，东西必须得准备全，哪个给复印件、哪个得用原件，容易弄错。”不过从今年开始，济南市民王大成发现，再去保险公司报销时，只需要填个表就行，其他材料都不需要了。原来他母亲投保的中国人保健康加入了济南市医保部门的“保医通”服务平台，基本医保的报销数据能够跟商业保险公司共享，所以不需要再提供一堆材料了。

济南市医保局副局长刘航英介绍，目前主流商业健康保险大多基于基本医保的报销情况进行赔付。但长期以来，基本医保与商业健康保险信息数据不联通，造成群众获赔不便，需要在医院和保险公司之间往返跑腿报送材料、手工录入。据统计，济南市商业健康保险年赔付逾50万笔，且保持较高增速，群众对实现社会基本医保与商业健康保险“一站式”快速结算的诉求非常迫切。

为解决这个问题，济南市医保局会同大数据部门搭建了“保医通”服务平台。由平台发起基本医保报销数据调用申请，参保人通过签署电子授权书的方式，对其个人数据调用进行“一事一授权”，做到本人数据，本人调用，本人受益，有效确保调用数据的防篡改、防伪造、防泄密，建立了形成个人授权下的数据可信共享新模式，并以此为基础打造“保医通”服务平台，实现了基本医保数据与商业保险公司的直连互通，既有效简化了业务流程，又极大提高了理赔效率和信息准确率。

自2020年10月份上线以来，济南已与9家商业保险公司实现系统对接，累计实现快速理赔28.8万件，赔付8亿元。普通健康险平均赔付时间由10天压缩到1天，企业团体补充险等险种赔付时间由2天压缩到10分钟，有效缓解了群众在医院、医保服务大厅、保险公司间往返奔波的情况。

济南市医保局局长李文秀表示，近年来，济南市医保局在数字政府建设的实践中，充分发挥平台效应，通过经办服务网络化、数字化改造和自有数据分析应用水平的提高，传统医保经办服务不断向“无感无扰”“免申即享”转变。以“小前台、大导服、微接触、零流程”的理念，把医保服务嵌入市民生活常用的手机程序，让群众、医院、企业多方受益，实现跨越式发展。

《人民日报》（2022年9月29日 10版）

责任编辑： 禹亚宁    

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