青岛西海岸报/西海岸新闻网记者 张静

近日，记者从区医保局获悉，今年以来，为进一步减轻群众就医负担、增进民生福祉，促进社会医疗保险与商业健康保险融合发展，市、区两级政府把实施个人商业健康补充保险——“琴岛e保”确定为2021年度重点办好的民生实事之一。今年5月份，“琴岛e保”正式上线，区医保局积极开展宣传推广、经办服务等工作，切实推动“琴岛e保”项目落地实施。据悉，“琴岛e保”具有保费低、保障高、覆盖广等特点，每人每年只需要139元，即可享受高达300万元的保障额度。截至目前，西海岸新区“琴岛e保”参保人数达41.2万余人，参保人数位居全市第一，理赔金额约166万元。

●突破传统限制●

不限年龄不限健康状况

“这‘琴岛e保’对于我们老年人来说可真是福音呀，毕竟商业保险都有年龄限制以及健康要求，对于身体有些小毛病的人来说买商业保险是十分困难的。但这一次终于可以有保障了，还这么便宜!”当“琴岛e保”一上线，家住隐珠街道的董女士便立即为自己购买了“琴岛e保”。

据悉，“琴岛e保”是青岛市医疗保障领域首次社商合作，由政府主导、中国人寿青岛市分公司主承保，中国人寿、泰康养老、平安养老、太平养老、中国人民健康等5家保险机构共同承办的一种普惠型商业健康保险，具有保费低、保障高、覆盖广等特点;投保人可用医保个人账户资金为本人或近亲属购买，实现医保卡的账户共济。

另外，“琴岛e保”突破了传统的商业医疗保险对既往病史、年龄等因素的较多限制，面向全体社会医疗保险参保人，尤其是将已患病及年老的人员纳入保障范围，涵盖医保目录内外多重保障，初步建立起以覆盖全民的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业保险等共同发展的多层次医疗保障体系。

●提升保障水平●

降低大病患者就医负担

7月1日，家住西海岸新区的张先生因腹主动脉瘤在青岛大学附属医院住院治疗，医疗费用总额12.4万元，其中基本医疗保险报销4.62万元，大病保险报销1.67万元，剩余6.11万元需个人承担。

巧的是，“琴岛e保”理赔自7月1日正式生效，张先生成为了新区首位享受“琴岛e保”理赔待遇的人。据他回忆，“琴岛e保”生效后，扣除1.8万元起付线，按70%报销比例计算，他于7月8日出院时实时获得理赔金额6305元。

无独有偶，家住西海岸新区的大学生小李突患慢性粒细胞性白血病，在河北异地住院后的总费用为208.4万元，医保报销92.2万元后，“琴岛e保”最终为他理赔44.8万元。这是“琴岛e保”上线以来新区获得赔付金额最高的一例患者。

据悉，“琴岛e保”从医保范围内住院费用、医保范围内门诊慢特病费用、医保范围外药品费用、特药特材费用四个维度，进行全方位保障，不论是医保目录范围内的个人负担部分，还是医保目录范围外的个人自负部分，均可以根据临床实际情况给予一定比例的报销，进一步降低大病患者的就医负担。

●异地同步结算●

全面提升缴费理赔效率

记者了解到，关于投保方式，参保人可通过“琴岛e保”“青岛医保”“青岛西海岸新区医疗保障局”等微信公众号进行投保。投保缴费方式突破了传统模式，支持使用微信、支付宝、云闪付等支付渠道，特别是允许利用职工医保个人账户余额为自己及亲属支付保费，实现医保卡的账户共济。目前，“琴岛e保”微信公众号投保系统已搭建完成，并顺利通过联调联试。特别是在基本医保结算系统上改造建设“琴岛e保”的“一站式”结算系统，目前也在顺利推进。

此外，社会医疗保险处于正常享受统筹待遇状态的投保人，在出院时进行理赔款实时结算，无需垫资，无需递交理赔材料。这种理赔方式，对传统商业保险是重大突破，省去了投保人报案、提交材料、审核、拨付等繁琐环节，实现了出院时“无感”结算报销。在异地医疗机构办理出院时，也可以通过“琴岛e保”微信公众号线上提交理赔申请，全程实现零跑腿。

下一步，区医保局将继续积极支持承保公司开展参保动员、宣传推广、经办服务等工作，确保该项目平稳有序实施，实现项目的可持续发展，不断提高新区参保群众在医疗保障领域的幸福感和获得感。

责任编辑： 徐丽    

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