看病花钱更少、更便捷？“秘密”藏在这些数据中

职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右；全面建立普通门诊统筹制度，基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高到65%；异地就医直接结算率稳定在90%以上……山东省政府新闻办11月19日召开发布会，介绍“十四五”期间山东医保改革发展情况，这是记者从会上获得的一组数据。

山东省医疗保障局局长左毅介绍，“十四五”期间，全省医保系统不断把医保改革发展推向纵深，医保制度体系更加健全完善，医保待遇水平稳步提档升级，医保公共服务实现提质增效，医保基金安全得到有效维护，压茬推出了一批重点民生实事，用心用力解决了一批急难愁盼问题。

山东持续细化制度建设，加快构建多层次医疗保障体系。职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右，其中，基层医疗机构住院报销比例提高到85%以上。全面建立普通门诊统筹制度，基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高到65%，居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。聚焦特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等医疗救助对象，健全重大疾病医疗保险和救助制度，将救助比例提高到70%以上。在全国率先实现职工长护险全覆盖，稳步推进居民长护险。提高二孩、三孩生育医疗待遇，完善失业人员生育保险政策，开展灵活就业人员参加生育保险试点，将辅助生殖、分娩镇痛等纳入医保报销等。

山东持续深化重点改革，积极推动医疗、医保、医药协同发展和治理。五年来，累计落实国家集采、省级集采及省际联采的药品890种、高值医用耗材40类。在全国率先推行集采药品进基层，让群众在身边的药店或村卫生室就能买到集采产品，目前供应集采产品的药店和村卫生室达到3.38万家。在全省全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费改革，配套实施医保数据发布、特例单议、预付金等措施，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制运行成本。按病种付费在全国率先实现统筹区、定点医药机构全覆盖，病种和基金覆盖率分别达97.21%、89.76%。建立实施医疗服务价格动态调整机制，使价格调整更加合理地反映成本和技术劳务价值。开展医药产品挂网全国联审通办试点，上线定点药店药品价格查询比价程序，药品价格更加透明。

山东持续优化公共服务，大力推进高效办成医保一件事。制定出台基本医保参保激励约束机制，接续开展参保扩面行动，“十四五”期间常住人口参保率稳定在95%。制定18项医保服务地方标准，申办材料、办理时限、办事环节大幅压减，医保服务事项实现“网上办”“掌上办”“市域通办”。异地就医直接结算率稳定在90%以上，其中，跨省住院直接结算率从“十三五”时期的不足50%提升至94.49%，高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域可及。建成运行3.5万家基层医保工作站（点），实现省、市、县、乡、村五级医保服务体系全覆盖。

山东持续强化基金监管，始终保持打击欺诈骗保高压态势。加强监管制度建设，全面开展医保基金飞行检查和“双随机、一公开”抽查，强化医保经办审核稽核。“十四五”期间，累计拒付、追回医保基金48.46亿元。部署医保智能监管系统应用，开展反欺诈大数据应用监管，深化药品耗材追溯码应用，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。“十四五”以来，全省医保部门共向司法机关移送定点医药机构120家、向纪检监察机关移送1021家。推动定点医药机构落实主体责任，自查自纠主动退回医保基金9.49亿元。

（大众新闻记者 齐静 盖颐帆）