三级智慧联动 医养服务直达 ——泰安市岱岳区“智慧医养三级联动”模式实践

人口老龄化加速背景下，医养结合成为破解老年健康服务难题的关键路径。泰安市岱岳区跳出“医疗+养老”简单叠加模式，以智慧赋能为核心引擎，深度融合“互联网+”技术与医共体架构，重构服务体系，创新打造“岱岳智慧医养”服务模式，将专业医疗服务通过智慧化手段精准嵌入养老场景，构建“预防保健在基层、急危重症转医院、康复护理回社区、安宁疗护进家庭”的智慧医养新格局，年均提供上门智慧医养服务300余次，群众满意度达100%，成功打造基层智慧医养服务的“岱岳样板”。

锚定智慧医养康重构体系，筑牢“三级联动”服务根基

岱岳区打破医疗与养老服务壁垒，以医共体为核心载体，构建“区级医院智慧掌舵、乡镇卫生院智慧承转、村卫生室智慧扎根”的三级岱岳智慧医养服务架构，依托智慧赋能实现医疗资源与养老需求的精准对接、高效流转，让数据多跑路、老人少跑腿，彻底改变传统医养服务“层层上报、效率低下”的困境。

区级龙头掌舵，强化智慧医养康统筹赋能。明确泰安市第一人民医院作为岱岳智慧医养牵头单位，聚焦“智慧统筹调度、智慧平台搭建、专业技术支撑、质量全程监管”四大核心职能。针对老年群体“康复护理、慢病管理、安宁疗护”三大核心需求，以智慧赋能为技术核心，开发集预约受理、资源调度、远程会诊、健康档案管理于一体的“岱岳智慧医养服务平台”，创新设置“养老机构专属端口”“家庭养老服务通道”，实现医养需求“一键响应、全程追溯”。医院组建老年病、康复医学、中医护理等专科团队，通过平台远程指导基层开展慢性病管理、康复训练等服务，每月下沉乡镇开展“智慧医养大查房”，全年培训基层智慧医养服务人员200余人次，让养老场景中的医疗服务借助智慧赋能更专业、更规范。

乡级节点承转，打通智慧服务梗阻。将乡镇卫生院（社区卫生服务中心）定位为“岱岳智慧医养枢纽”，重点破解“养老机构缺医疗、家庭养老缺护理”难题。在辖区养老机构设立“智慧医养服务站”，配备智能血压仪、血糖仪等智慧设备，派驻医护人员每周开展2次健康巡诊、每月进行1次健康评估，借助智慧赋能实现数据实时上传、动态更新；针对空巢、失能老人家庭，组建“流动智慧医养服务队”，携带便携式智慧诊疗设备提供上门康复护理、用药指导、健康监测等服务，让老人在家即可享受数字化健康管理。祝阳镇卫生院针对偏远村庄养老服务薄弱问题，协调车辆组建“智慧医养服务直通车”，配备移动服务终端，每月定期上门为独居老人开展健康监测、慢性病随访、康复训练等服务，数据同步至区级平台，全年服务偏远地区老人80余人次，智慧赋能让偏远地区老人也能享受到同质化专业服务。同时履行质量监管职责，通过平台查阅服务记录、电话回访老人等方式，去年以来整改服务细节问题12项，确保智慧医养服务规范达标。

村级触角扎根，精准感知智慧需求。把村卫生室（社区卫生服务站）打造成“居家智慧医养前沿哨点”，在乡级指导下开展全域老年群体智慧医养需求摸排，依托智慧赋能建立“健康状况、养老模式、服务需求”三维电子台账，重点标注失能、半失能、慢性病、空巢等特殊群体，实现需求动态追踪。实行“每周一次随访、每月一次评估、每季一次体检”制度，借助简易智慧监测设备为居家老人提供基础医疗护理、健康咨询等服务，发现异常及时通过平台上报转诊，智慧赋能让风险预警更及时、转诊衔接更顺畅。粥店街道某社区卫生服务站通过日常随访，发现独居老人王某存在肢体活动障碍且子女无暇照料，立即通过岱岳智慧医养服务平台预约区级医院康复评估，最终制定“村级上门康复训练+区级远程指导”的居家智慧医养方案，康复数据实时上传平台供专家远程研判，经过3个月服务，老人已能独立行走，智慧赋能让优质康复服务精准送达家庭，切实解决了家庭养老难题。村级层面的精准摸排和基础智慧服务，让医养服务真正沉到老人身边。

聚焦医养痛点智慧破题，构建“全场景”服务机制

岱岳区以老年群体医养需求为核心，将智慧赋能贯穿服务全流程，深度运用“互联网+”技术，通过岱岳智慧医养服务平台实现“需求精准识别、服务精准匹配、保障精准落地”，从根本上破解传统医养服务“供需错位、可及性差、负担沉重”等痛点，让智慧赋能成为提升服务质效的关键支撑。

三级智慧评估联动，精准画像需求。创新建立“村级初评画像、乡级复核分类、区级统筹施策”的智慧医养需求精准评估机制，以智慧赋能为纽带实现评估数据全程电子化流转，避免人工记录误差，确保服务供给与养老场景深度适配。村卫生室聚焦居家养老场景，借助简易智慧设备对老人健康状况和养老需求进行初步排查，数据实时上传平台；乡镇卫生院结合养老机构、社区日间照料中心、居家养老等不同场景，组建专业团队通过平台调阅初评数据，开展复核评估，划分“健康管理型、康复护理型、安宁疗护型”三类服务对象并标注智慧服务需求；区级医院根据平台汇总的评估结果，统筹调配资源，制定个性化智慧医养方案。针对长期卧床的失能老人李某，区级医院通过平台调取三级评估数据，制定“每日村级上门基础护理+每周乡级康复指导+每月区级专家远程会诊”的阶梯式智慧医养方案，将每周1次的康复服务调整为2次，康复数据实时上传平台供专家动态调整方案，3个月后老人肢体功能明显改善，家属感叹“在家就能享受医院级的智慧护理，解决了我们的大难题”。这种分层智慧评估模式，借助智慧赋能让医养服务从“大水漫灌”变为“精准滴灌”。

医保政策衔接，减轻就医负担。针对医养服务“费用高、报销难”的群众关切，由区级医院牵头与医保部门深度对接，以智慧赋能打通医保报销“最后一公里”，依托岱岳智慧医养服务平台构建“服务记录-数据核验-在线报销”闭环，将老年群体需求集中的耳穴压豆、中药封包、康复护理等6项上门智慧医养服务纳入医保报销范围，实现“服务完成即报、数据同步核验”。在养老机构、社区卫生服务中心、村卫生室统一公示收费标准和报销比例，通过平台开通“智慧医养服务医保报销绿色通道”，老人或家属服务后可通过手机APP直接提交报销申请，医保部门通过平台核验服务数据后即时报销到账，智慧赋能让报销流程从“线下跑”变为“线上办”。范镇老人张某患有高血压、糖尿病，长期需要上门血糖监测和用药指导，纳入医保报销后，每次服务完成后家属通过手机操作即可报销50%费用，全年减少医疗支出近2000元。医保政策与智慧平台的精准衔接，借助智慧赋能让政策红利快速直达老人，让更多老人能享受到高质量智慧医养服务，大幅提升了服务的可持续性。

融入特色服务提质增效，彰显“岱岳智慧医养康”温度内涵

岱岳区立足老年群体身心需求，将中医养生、智慧监管等特色服务融入医养场景，让医养服务既有专业厚度，更有人文温度。

中医护理下沉，丰富服务供给。依托泰山中医文化优势，以智慧赋能推动中医护理与现代服务深度融合，全面融入岱岳智慧医养服务体系，推出更契合老年人需求的耳穴压豆、中药封包、刮痧、艾灸等特色智慧服务项目。通过“区级培训骨干、乡级传带提升、村级实践应用”的培育模式，30余名村级医护人员既掌握基础中医医养技能，又能熟练操作智慧监测设备，智慧赋能让中医服务更精准、效果可量化。马庄镇老人赵某患有腰椎间盘突出，行动不便且不愿频繁去医院，镇卫生院医护人员通过平台预约后上门为其提供中药封包服务，同时用智慧设备监测服务前后体征变化，数据上传平台形成服务档案，通过温通经络、活血化瘀调理，1个月后疼痛明显缓解，智慧赋能让中医服务效果可追溯、可评估。针对失眠、高血压等常见老年问题，推出“中医养生+智慧监测+健康指导”组合服务，去年以来累计服务老人150余人次，中医智慧医养服务已成为岱岳智慧医养的鲜明特色，智慧赋能让传统中医焕发新活力。

智慧全程溯源，强化质量管控。以岱岳智慧医养服务平台为核心，构建以智慧赋能为支撑的全流程智慧监管体系，让医养服务更安全、更透明、更高效。平台实现“申请—派单—执行—评价—归档”全流程闭环管理，医护人员上门服务时需通过平台签到确认位置，服务后实时上传服务记录、用药清单、操作照片及监测数据，老人或家属通过平台即可直接评价服务质量并提出建议，智慧赋能让服务过程全程留痕、责任可追溯。区级智慧医养管理部门通过平台大数据分析模块，实时监控服务进度、服务覆盖率、群众满意度等核心指标，精准识别不同养老场景的服务需求热点，比如发现居家失能老人对康复护理需求最高，随即通过平台调度新增2支康复护理团队，智慧赋能让资源调配从“经验判断”变为“数据决策”。平台运行以来形成的1200余条服务数据，为优化服务供给、调整资源配置提供了精准依据，实现了医养服务质量“全程可管、全程可控、精准优化”，智慧赋能成为质量提升的“硬核支撑”。

泰安市岱岳智慧医养服务体系的实践探索，为基层老年健康服务创新发展提供了宝贵经验，也明确了后续努力方向。下一步，岱岳区将持续深化智慧赋能创新，不断补短板、强弱项，全力构建“覆盖全人群、服务全周期、场景全融合”的智慧医养服务新格局，让老年人的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续，着力打响“岱岳智慧医养”品牌，以智慧赋能为核心动力，为全省乃至全国基层智慧医养发展贡献更多“岱岳经验”。