济宁持续深化医保领域改革创新，便民利民落到实处

医疗保障是民生保障的重要支柱，是守护人民群众生命健康的“安全网”。“十四五”时期，济宁市医保系统始终坚守“保基本、惠民生、促改革、强监管”工作主线，聚焦群众“看病难、看病贵” 急难愁盼问题，持续深化医保领域改革创新，不断完善医疗保障制度体系，以实干担当交出了一份让群众满意的民生答卷。

门诊保障提质增效

民生红利直达快享

“十四五”期间，济宁市将提升门诊保障水平作为民生保障的重中之重，针对群众反映强烈的门诊费用负担问题，精准施策、靶向发力，让政策红利直达基层、惠及民生。

职工门诊统筹待遇实现提档升级，通过优化调整报销比例与支付限额，持续加大门诊费用保障力度，让参保职工在门诊就医中真切感受到政策温度。门诊慢特病管理迈向提质增效，严格落实全省统一管理规范，进一步畅通报销渠道，推动慢性病诊疗保障更加公平普惠，从源头上遏制“小病拖成大病”的现象。

针对高血压、糖尿病两类高发慢性病，济宁市精准落地“两病”保障政策，通过提高门诊报销待遇，切实减轻群众长期用药与日常诊疗的经济压力。政策实施以来，全市数百万“两病”患者直接受益，年均减轻个人负担超2亿元。

门诊共济改革持续拓宽服务场景，将定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，实现参保群众在药店购买门诊统筹药品直接报销，打破“看病能报、买药不报”的壁垒，构建起门诊就医、购药报销一体化服务体系。数据显示，全年药店门诊报销人次超120万，极大方便了群众日常购药需求。

织密基金监管网络

守牢群众 “看病钱”

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全直接关系医疗保障制度的可持续性和群众切身利益。“十四五” 期间，济宁市坚持问题导向，创新监管方式，构建起全方位、多层次的基金监管体系，为医保基金安全筑牢“防火墙”。

在监管创新方面，济宁打破部门壁垒，建立医保、公安、卫健、市场监管、纪检等多部门联动机制，成立打击欺诈骗保联席会议制度，通过信息共享、线索互移、联合执法，形成“一案多查、一案多处”的监管合力，改变过去医保部门“单打独斗”的局面。创新执法检查方式，在日常监督基础上，推行“双随机、一公开”、专项整治与市级交叉检查模式，抽调县级监管人员异地开展检查，有效杜绝地方保护和处罚宽软问题，实现监管无死角、检查无漏洞。

同时，济宁着力打造智能监管“利器”，投入专项资金建设医保智能监管平台，更新完善“知识库”“规则库”，运行203条审核监控规则，建立反欺诈大数据模型，对医保结算数据进行全量筛查，精准识别超适应证用药、重复收费、虚构诊疗等违规行为，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管的“三道防线”。开展药品追溯码试点工作，对集采药品、高值医用耗材等重点品种实施全流程追溯，从源头防范回流药品套保骗保行为。

监管发力，成效彰显。济宁市深入开展医保基金管理突出问题专项整治，成立8部门工作专班，通过一系列组合拳，基金使用规范性显著提升，欺诈骗保行为得到有力遏制。今年截至11月底，处理定点医药机构1592家，追回、拒付基金8008.7万元，行政罚款1273.79万元，移交问题线索252条，形成有力震慑。

经办服务改革升级

便民利民落到实处

“十四五” 期间，济宁市始终坚持以群众需求为导向，深入推进医保经办服务改革，着力破解群众办事堵点、难点问题，让“少跑腿、好办事”成为医保服务的鲜明底色。

异地就医结算堵点全面打通。济宁市持续扩大异地就医联网结算医疗机构覆盖面，稳步拓展门诊慢特病跨省直接结算病种范围，同步优化异地就医备案服务流程，实现群众异地就医“无需垫付、即时报销”，大幅降低外出就医的时间成本和经济成本。

基层医保服务网络实现全覆盖。大力推进基层医保服务站点建设，同步开展标准化创建，将参保登记、待遇申领等高频服务事项下沉至群众“家门口”，实现医保服务“小事不出村、大事不出乡”，有效解决了基层群众办事路途远、耗时长的问题。

经办服务流程持续优化。深入推进 “高效办成一件事” 改革，通过“免申即享”“电话即办”等创新服务模式，减少群众办事材料提交和跑动次数；推动“就医费用报销一件事”联办，实现多个关联事项一次性办结；依托医保热线服务中心，及时响应和解决群众各类诉求，提升服务响应效率。

“互联网+医保”服务普及落地。大力推广医保电子凭证应用，实现医保码在医疗机构挂号、就诊、缴费、取药等全流程应用，群众就医告别实体卡，享受更加便捷高效的数字化就医服务体验。

展望未来，济宁市医保系统将持续深化经办服务改革，进一步提升服务水平。聚焦群众异地就医多元化需求，拓展生育医疗费用异地直接结算范围，助力生育友好型社会建设；持续推进基层医保服务站点标准化建设，提升基层经办人员服务能力，确保高频事项“就近办、马上办”；深化数字化服务改革，拓展医保电子凭证应用场景，推动所有高频服务事项“掌上办”；推进医保电子处方流转，构建“在线问诊—处方开具—药品配送—医保结算”的全流程线上服务体系；聚焦老年人、残疾人等特殊群体，开设绿色通道、提供上门服务，优化医保热线智能客服功能，努力打造“流程最优、效率最高、服务最好”的医保经办服务体系，不断提升群众的获得感和满意度。

大众新闻·齐鲁壹点 褚思雨