“护航一老一小”，威海推进医保精细化服务提档升级

12月19日9:30，威海市政府新闻办举行新闻发布会。威海市医保局党组成员、威海市医保中心主任李明，威海市医保局待遇保障科科长于美英，威海市医保中心副主任王晓群，介绍威海市“护航一老一小”，推进医保精细化服务提档升级有关情况。

党的二十届四中全会明确提出要健全多层次医疗保障体系、优化经办管理服务，这为新时代医保工作锚定了前进方向。威海市医保部门深刻领会使命担当，聚焦“呵护‘小的’、照顾‘老的’”核心目标，以数字化转型为支撑、以精细化服务为抓手、以人性化关怀为底色，全力推进医保服务提档升级，在优化生育支持政策、强化老年群体保障等多个领域取得了一系列可喜成果。

呵护“小的”，着力抓好“出生一件事”

新生命是家庭的希望，也是国家和民族的未来。威海市医保部门精准对接孕产妇、新生儿及有生育需求群体的保障诉求，从政策完善、优化服务等多方面协同发力，为威海市生育政策落地见效筑牢医保支撑。 

完善生育保险惠民政策，强化多元群体保障功能。2017年以来，威海市根据国家、省统一部署，率先推进职工生育保险和基本医疗保险合并实施，并积极拓展生育保险覆盖面，将其从在职职工延伸至更多参加职工医保的群体，目前已实现三类人群生育保险全覆盖。第一类是单位缴费的在职职工，参加基本医疗保险时同步参保生育保险，用人单位无需额外办理，稳步提高了企业单位生育保险覆盖面；第二类是选择职工医保的灵活就业人员，不仅能享受与在职职工同等的基本医疗保险待遇，还可报销产前检查、住院分娩等生育医疗费用，同时能领取生育津贴，有效减轻了灵活就业人员的缴费与生育负担；第三类是失业人员，其生育保险费由失业保险金代缴，个人无需缴费，同样可享受同等标准的生育医疗费用待遇。目前，威海市职工基本医保参保中，78.68万在职人员均同步参加生育保险，各类群体的生育保障需求得到充分回应。

兼顾特殊群众就医需求，强化分类保障和精准施策。一方面，扩大特殊病种保障范围，将儿童孤独症、脑瘫等儿童多发病种纳入门诊慢特病管理，报销比例按住院政策执行，同时加大对困难儿童的保障力度，孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由地方财政全额补助，按规定享受医疗救助待遇。另一方面，积极回应社会关切，将“取卵术”“胚胎培养”等11项辅助生殖治疗项目纳入基本医保报销范围，为不孕不育患者提供更多就医选择。截至11月份，已为3900余人次报销辅助生殖治疗费用644.07万元，有效减轻了有生育需求群体的医疗费用负担。

推动新生儿“落地即参保”，提供“一站式”护航服务。落实“出生一件事”集成化服务模式，建立跨部门数据实时共享与业务协同机制，将参保流程前置到新生儿出生登记环节。新生儿父母在医院办理《出生医学证明》后，可直接在医院医保工作站办理新生儿参保登记并缴费，即时享受医保待遇，家长只需在新生儿出生后90天内，通过“威海医保”小程序或任意医保服务窗口，完善新生儿身份信息即可。这一举措将过去需要往返多个部门、提交多份材料的复杂流程，简化为“5分钟即参保”的极简体验。今年以来，已为8000余名新生儿办理落地参保手续，平均办理时长从过去的数个工作日锐减至5分钟以内，真正实现“出生即参保，手续零跑腿，出院即报销”。

优化生育待遇经办流程，扎实做好生育待遇落实。持续优化生育保障服务，推出生育津贴直发个人及生育“无感办”等一系列便民举措。依托信息化技术赋能，医保部门与定点医疗机构实现数据实时共享，参保职工在定点医疗机构生育结算时，相关信息会自动采集并同步至医保系统，无需额外提交申请材料、无需跑腿办理，即可自动完成生育津贴的审核及发放，资金直接拨付至参保职工个人医保卡银行账户。今年以来，已为9984名职工发放生育津贴8945.04万元，有效缓解了职工生育期间的经济压力，实现“数据多跑路，群众零跑腿”。

同时，在省医保局统一部署下，积极推进生育医疗保险省内异地就医直接结算工作，选定单胎顺产、单胎剖宫产、双胎顺产、双胎剖宫产4个生育病种，通过规范编码贯标、准确配置结算政策参数、改造信息系统等举措，实现市级及区市妇幼保健院和有产科的三级综合医院联网结算功能全覆盖，目前全市已有9家医院可实现4个生育病种省内异地就医直接结算。

照顾“老的”，让健康幸福牵手“夕阳红”

民生保障既要呵护“幼苗”成长，更要守护“夕阳”安康。妥善解决老年群体的医疗保障、失能照护等现实问题，事关亿万家庭福祉和社会和谐稳定。威海市医保部门积极构建多层次保障体系，着力实现老年人医有所保、老有所护，让老年人安享幸福晚年。

推进老年人参保缴费，确保应保尽保。一方面，将退休人员全部纳入职工医保保障范围，无论是在单位参加职工医保，还是以灵活就业人员身份参保，达到法定退休年龄且满足医疗保险最低缴费年限后，个人无需再缴纳医疗保险费，即可直接享受医保待遇。截至今年11月，威海市享受退休人员医保待遇人数达31.83万人。另一方面，为城乡老年人参保提供便利，积极推进扩面征缴，采取“个人缴费+财政补助”的筹资方式，其中财政补助700元，占总筹资的60%以上，最大程度减轻居民缴费负担。针对困难老年群体、特困人员、防止返贫监测帮扶的个人缴费部分由财政资金按居民二档缴费标准全额资助参保；低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，由财政按居民一档缴费标准给予参保资助，确保符合条件的困难老年人应保尽保。截至今年11月，威海市60岁以上老年人参加居民医保约67.84万人。

对退休职工给予政策倾斜，提升保障待遇。一方面，提高退休职工普通门诊报销比例，相较于在职职工提高5个百分点，在一级及以下、二级、三级医疗机构的报销比例分别达到85%、75%、65%；年度报销限额比在职职工增加1000元，达到5500元。另一方面，根据医院级别不同，退休职工住院报销比例比在职职工高4—10个百分点，基本实现医保范围内费用全覆盖。考虑到退休职工就医需求高、医疗支出压力相对较大，在医保待遇政策上给予重点倾斜，切实增强退休职工的保障力度。截至11月份，已为244.99万人次退休职工报销普通门诊费用2.6亿元，为12.35万人次退休职工报销住院费用10.19亿元，有效减轻了退休职工的就医经济负担。

扩大老年人慢特病目录范围，强化门诊保障力度。针对老年人慢特病高发的特点，重点关注老年群体高发病种，不断完善门诊慢特病保障政策。在普通门诊保障方面，进一步提高参保居民在基层医疗机构普通门诊报销比例，由原来的50%提高至65%。在门诊慢特病保障方面，将慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病等老年多发性疾病纳入门诊慢特病保障范围。高血压、糖尿病非胰岛素治疗等“两病”人员慢特病费用门诊用药报销比例由70%提高至75%。截至11月份，已为有“两病”的老年参保群体（包括居民和职工）44.91万人次报销医疗费用2369.91万元。目前，威海市实行全省统一的48个门诊慢特病基本病种目录和32个门诊药品单独支付病种，基本涵盖常见慢性病及高费用负担的特殊疾病，且门诊慢特病报销额度与普通门诊额度分开计算，进一步减轻了老年群众的就医负担。截至11月份，已为超113.90万人次参保老年人报销门诊慢特病费用4.25亿元。

推进长期护理保险制度，守护失能老人晚年。为解决失能老年人的护理难题，积极推进长期护理保险制度。我市退休职工及原南海新区、临港区居民，如因年老、疾病、伤残导致长期失能，生活不能自理，经规范诊疗、失能状态持续满6个月以上的，病情基本稳定需要长期护理服务的，即可申请长期护理保险待遇。该制度以保障重度、中度失能人员基本护理需求为重点，可根据失能人员情况，提供医疗专护、机构护理和居家护理三种服务模式。截至11月份，威海市享受长期护理保险待遇人数达2754人，基金支出2741.15万元。目前全市共有定点护理服务机构111家，照护服务能力和服务质量均实现稳步提升。

今年以来，威海市医保精细化服务提档升级工作取得了阶段性成效，但民生保障没有终点，医保服务优化永远在路上。下一步，威海市医保部门将以更大力度、更实举措推进医保事业高质量发展。同时，也将继续不断倾听群众呼声、回应社会关切，以更大力度破解医保领域的难点堵点问题，以实实在在的工作成效，让医保红利惠及更多群众，为建设幸福威海、健康威海作出新的更大贡献。

大众新闻·齐鲁壹点 连宁燕