“走在前 挑大梁”山东省第二届医养健康典型案例征集｜ 山东省第三荣军优抚医院老年养护中心与老年病科联合打造MDT工作模式

随着我国老龄化进程不断加快，如何满足老年人日益增长的健康养老需求成为社会关注的焦点。依据《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，山东省第三荣军优抚医院党委经过多次调研和专题研讨，于2025年2月组建老年病科，与老年养护中心深度融合，共同打造了“多学科联合诊疗（MDT）”新型服务模式。

“一床两用”：张大爷的住院-养老双向安心路

今年80岁的张大爷，慢阻肺病史已30余年，换季受凉、稍作劳累就易引发咳嗽气喘、呼吸困难，此前养老的难题曾让他和远在青岛的女儿一筹莫展。住家养老，突发急症难以及时获得专业救治；长期住医院，病情稳定后不仅占用医疗床位，也缺少贴心的生活照料与精神陪伴；普通养护机构又缺乏应对慢阻肺急性发作的专业医疗能力。而现在老年养护中心与老年病科搭建的专属医养联动体系，彻底帮他打消了顾虑。

平日里病情稳定时，张大爷就在老年养护中心过着规律舒心的居家式生活。中心为老人量身打造适老化环境，房间保持恒温恒湿，配备吸氧设备、雾化器等基础医疗器具；医护人员每周定期为他监测血氧饱和度、肺功能及血压指标，核对用药情况，叮嘱他戒烟限酒、做好保暖防护；护理员负责日常起居照料，搭配清淡易消化的营养餐，还陪着他做温和的呼吸训练、慢走锻炼，既守护健康，又让他的晚年生活有滋有味。

闲暇时，张大爷和老伙计们下下棋、读读报、聊聊家常，完全不用为健康兜底问题分心。一旦慢阻肺急性发作，绿色转诊通道即刻启动，20分钟内快速入院，无需家属奔波办理繁琐手续。呼吸诊疗团队对张大爷的病情制定个性化控感染、改善通气的治疗方案，兼顾他的基础身体状况，精准用药、科学救治，全力缓解症状、稳定病情。

更让张大爷暖心的是，医养之间的无缝衔接。待病情好转、达到康复出院标准，医院会将完整的治疗记录、用药清单、后续康复注意事项及肺功能训练方案，一键同步至老年养护中心，护士与护理员严格按照医院方案，继续协助他做康复训练，监测恢复情况，老年病科医生还会每天上门查房，动态调整康养方案，实现“急症救治-病情稳定-康复康养”的全周期闭环服务。

 “老年慢阻肺患者需长期健康管理，既要急性期的专业救治，更要稳定期的持续康养照料，医养结合模式正好契合这一核心需求。”老年病科刘主任表示，该模式明确了“养护中心管康养、管日常，老年病科管急症、管诊疗”的清晰分工，打破了医疗与养老的资源壁垒，既让医疗资源精准用在急症救治上，也让养老服务更具医疗保障。

 “第二次站立”：傅大爷从卧床到行走的康复之路

 “没想到这把年纪了，还能重新学会走路。”在老年养护中心的康复大厅里，83岁的傅大爷扶着助行器，一步一步地向前移动，脸上洋溢着孩子般的笑容。

意外骨折，卧床生活成挑战。春节期间，傅大爷在家中不慎滑倒，导致右髋部骨折。手术后虽然骨骼接好了，但长时间的卧床让他腿部肌肉明显萎缩，关节也变得僵硬。“当时我真的以为自己再也站不起来了。”傅大爷回忆道。

他的儿子傅先生说，父亲刚来时情绪低落，甚至拒绝配合康复训练。“我们都很担心，怕他从此一蹶不振。”

个性化康复方案创造奇迹。养护中心的康复团队为傅大爷量身定制了一套系统的康复方案。首先通过被动关节活动维持关节灵活性，然后逐步过渡到床上坐起、扶助行器站立，最后才是行走训练。

康复过程并非一帆风顺。最初的站立训练中，傅大爷因疼痛和恐惧多次想要放弃。康复团队及时调整策略，将训练分解为一个个更小的目标，每完成一个就给予充分鼓励。

如今，傅大爷已经可以在养护中心的花园里散步，和其他老人聊天、下棋，恢复了往日的活力。他的变化也鼓舞了中心其他正在康复中的老人。

专业康复对老人来说至关重要。许多老人骨折后因缺乏系统康复而长期卧床，导致各种并发症。实际上，通过科学、循序渐进的康复训练，大多数老年骨折患者都能重新获得行动能力。

夕阳西下，傅大爷沿着花园小径慢慢行走。他的步伐虽然缓慢，却坚定有力。这段从卧床到行走的旅程，不仅让他重获行动自由，更重新点燃了对生活的热爱与信心。

“人生就像学走路，跌倒了再爬起来就是。”傅大爷微笑着说，“我83岁都做到了，年轻人还有什么好怕的？”

“联手破冰”：张阿姨的“重生之路”

年过九旬的张阿姨在全身严重压疮、意识模糊的状态下，经过老年养护中心、老年病科、外科多学科团队的联合救治，不仅压疮全部愈合，神志也恢复到了能够与人正常交流的程度。这场历时数月的生命接力，展现了现代老年医学多学科协作的强大力量。

3月份，刚从重症监护室转入老年养护中心的张阿姨情况令人揪心。由于长期卧床和基础疾病影响，老人全身多处出现严重压疮，最大创面直径达8厘米，深可见骨。更令人担忧的是，张阿姨的神志状态日益恶化，已无法与人正常交流，生命体征极不稳定。

面对这一复杂病例，中心立即启动多学科协作机制，邀请老年病科、外科、营养科、康复科专家组成联合治疗团队。经过详细评估，团队制定了“分期治疗、综合干预”的方案：首先由外科团队进行清创处理，控制感染；同时老年病科调整基础疾病用药；营养科定制高蛋白营养方案；养护中心护理团队则负责全天候的专业护理和体位管理。

治疗过程充满挑战。由于张阿姨年龄大、体质弱，伤口愈合速度缓慢，且压疮分布于肩部、骶尾、髋部、足跟等多处压力点，护理难度极大。

多学科联合建立了“养护中心评估预警—老年病科综合调控—外科专项清创—联合团队持续康复”的流程。外科清创和负压吸引技术，为伤口创造了一个理想的愈合环境。老年病科提供全面的营养支持与内科疾病管理方案。通过肠内营养支持提升蛋白质水平，调控血糖血压，改善老人全身状况，为伤口愈合创造最佳身体条件。伤口治疗师定期换药，康复师进行关节被动活动、体位管理。护理团队使用新型减压床垫和敷料，每两小时为他翻身一次。并详细记录每一处创面的变化。在营养支持方面，营养师为张阿姨设计了易消化吸收的高蛋白流质饮食，并添加了促进伤口愈合的微量元素。

经过三个月的精心治疗和护理，奇迹逐渐显现：张阿姨身上大大小小多处压疮全部愈合。更令人欣喜的是，随着身体状况的改善，老人的神志状态也明显好转。

如今，张阿姨已经能够与人进行简单交流。三个女儿每天都会轮流来探望，看到母亲的变化，她们感慨万千：“是专业的团队和先进的医疗护理技术给了我母亲第二次生命。”

对于老年多病共存的患者，单一的治疗手段远远不够，多学科合作为破解高龄卧床老人照护难题提供思路：当专业医疗与精细照护紧密结合，当多学科团队协同作战，即使是最脆弱的生命，也能重获尊严与希望。

多学科联合诊疗（Multidisciplinary team，MDT）又叫做多学科协作，是指针对患者某一器官或系统疾病，多学科专家现场讨论，为患者提供系统性、专业化、规范化、个体化治疗方案。

医院老年养护中心与老年病科联合开展的医养结合模式，真正实现了养老资源和医疗资源的优势互补，为老年人提供了连续、协调、全方位的健康养老服务，让老人在医、护、养一体化的服务中真正实现“老有所养、病有所医、护有所专、终有所安”。

（大众新闻记者 李丽 通讯员 王凌娟）