19款高价药入选，首版商保创新药目录如何落地？

备受瞩目的首版《商业健康保险创新药目录》（下称“商保创新药目录”）千呼万唤始出来。

2025年12月7日，2025创新药高质量发展大会在广州召开，会上发布了2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》（下称“基本医保目录”）以及首版商保创新药目录。

新版“双目录”将于2026年1月1日起正式实施。“双目录”的发布，厘清了基本医保的保障边界，为商保发展留出空间，两者形成互补。

与过去七次“国谈”不同，今年站在话题中心的不再是医保药品“灵魂砍价”，而是首次亮相的商保创新药目录。

这是我国首次为商业健康保险建立专门的创新药品目录体系，重点纳入临床价值大、创新程度高、患者受益显著，但价格较高、超出基本医保定位的创新药品，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

首版商保创新药目录有121个药品通过初审，最终纳入19种创新药，涉及肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域。

多位药品入选首版商保创新药目录的药企负责人告诉南方周末记者，该目录首次纳入高值创新药，或打破“进院难”僵局，有望为更多患者带去可负担的创新药，但未来仍需关注商保实际报销比例、医院准入效率等，期待目录有进一步的落实细则。

2025年12月7日，2025创新药高质量发展大会公布了首版《商业健康保险创新药目录》。国家医保局官方直播截图

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哪些天价药入选？

商保创新药目录的公布可谓“排面”十足。12月7日的大会上，国家医保局党组书记、局长章轲逐一为药品入选的18家企业代表颁发证书。

首版目录纳入了19种创新药，包括9种1类新药。1类新药指的是申请人自主研发、境内外未上市销售的创新药。

从公司来看，18家企业中有6家跨国药企巨头，12家国内创新药企。其中，百济神州同时纳入2款药品，其余17家企业各纳入1款。

从覆盖范围来看，抗肿瘤药物及免疫调节剂（14种）占了大多数，其余分别是3种消化道及代谢药物，2种用于治疗阿尔茨海默病的神经系统药物。

外界最为熟悉的，或是5款平均百万元每针的天价抗癌药物CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）产品，其中最贵的一款——药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液治疗费用高达129万元/针。

2021年，国内首款CAR-T药物获批上市，同年通过了国家医保目录谈判的形式审查，但因120万元/针的高昂定价，未能成功牵手基本医保目录。此后，年年有CAR-T药品登上谈判桌，年年铩羽而归。

2025年12月9日举办的2025年医保药品目录解读会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇指出，纳入商保创新药目录的药品有四大特征：创新程度高、临床价值大、不能被医保目录内的药品所替代、适保性强。

“新增19个药品多为新机制、新靶点药品，与基本医保目录错位发展、互为补充，一些PD-1类药物也申报了商保目录，但没成功入选，一个重要原因就是基本目录里的药品对其有很强的替代性。”黄心宇说。

所谓“适保性”，指是否适合商业保险。有的药品临床价值高，但保司的承保风险极高，就不具备适保性。

医保部门与专家团经过层层筛选，认为这些入选药品是适合推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用，可满足患者用药需求。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊对南方周末记者分析，总体来看，目录内药品都符合临床有需求、现行医保目录难以满足、最新引进上市的特点。药品集中在肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病领域，包括5款CAR-T产品，即便是同一类药品，适应症也并非完全相同，有充分的临床意义。

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创新药如何价格协商？

怎么砍价，是每年医保目录调整的最大看点，也是首版商保创新药目录谈判的关注焦点。

2025年“国谈”文件为创新药设计了一个新规，即企业可自主选择申报任一目录，也可同时申报基本医保目录和商保创新药目录，沟通和准入的机会较往年更多。

“双申报”的药品，先进行医保谈判，若谈判失败，进入商保创新药目录价格协商环节。协商成功便纳入商保创新药目录，协商失败则不予纳入。

价格协商环节的核心博弈点，在于放量预期。

“商保公司能否像基本医保一样提供可衡量的量价协议？医疗机构能否推进目录内药品入院？缺乏强制约束、以推荐形式出台的目录如何影响商保公司的实际用药报销范围？这些都是药企关心的问题，也是谈判的难点。”陈昊表示。

高值罕见病药品的价格协商颇具意义，或为后续支付改革提供范例。

此次，北海康成选择的是单申报商保创新药目录。北海康成是一家专注罕见病领域的生物制药公司，其自主研发生产的1类创新药注射用维拉苷酶β，成功纳入首版商保创新药目录。

北海康成中国区总经理高苏亚向南方周末记者回忆，价格协商环节，商保公司专家首次直接与企业进行谈判。双方围绕药品的临床价值、创新性、经济性等方面展开讨论，涉及药品在多层次医疗保障体系中的定位，特别是与基本医保的互补关系。

此外，双方还探讨了将产品纳入商保保障范围的具体方式，以及由此可能引发的财务风险与控费机制。

“总的来说，这是一场在友好氛围下，以价格和价值为核心，兼顾政策协同与商业模式的沟通。医保部门着眼于体系优化和创新激励，而商保机构则更聚焦于市场可行性和风险管控。”高苏亚说。

简单来说，纳入商保创新药目录的药品不是直接降价，而是给予商保公司价格折扣，最终折扣价格也不公开，仅以协议形式存在。

黄心宇在前述解读会上指出，价格协商没有改变药品市场挂网价，也能有效传导至患者和创新药行业。

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为什么要有“双目录”？

创新药械高速发展，政策也多加鼓励，但长期面临支付难题。

2024年12月召开的全国医疗保障工作会议提出，要探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，探索形成丙类药品目录。

“丙类目录”的提法随即受到社会各方关注。2025年6月30日，国家医保局、国家卫生健康委共同印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，“丙类目录”正式更名为“商保创新药目录”。

我国基本医保目录包含甲类和乙类，区别在于报销范围，甲类药品费用由医保全额支付，乙类则需扣除一定的个人自付费用。彼时尚未形成目录的“丙类”药品，是指由患者全部自费的药品，将在国家医保支持下，由商业保险公司按规定支付报销。

医保基金是国内医药市场手握重金的最大购买方，但也逐年承压。国家医保局发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，国家医保局成立以来，医保基金支出从2018年的1.78万亿元增长至2024年的2.98万亿元，年均增速达11%。

2024年，我国职工医保退休参保人员首次超过1亿人。受人口老龄化影响，退休参保人数的增速快于在职职工。由于在职人员缴费、退休人员不缴费，医保基金的支出压力也在增大。

中再寿险、镁信健康及波士顿咨询公司联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年国内创新药械市场规模预计达1620亿元，较2023年同比增长16%。然而，这1620亿元的支付规模明显失衡：医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献约7%。

陈昊向南方周末记者表示，我国高度重视、支持发展创新药，但其研发的高成本、高风险决定了其高定价，临床效果突出的创新药，给基本医保和患者个人带来较大的支付压力。同时，以惠民保为代表的商业医疗保险发展迅速，可成为实现创新药多元支付的重要途径。

理想状态下，随着商保创新药目录的诞生，医保部门提供政策支持，为商保公司和药企搭建对话平台，推动药品入院，商保公司、药企、患者均有获益——保司可以根据目录设计保险产品吸引投保、享受目录内药品折扣；药企以价换量，扩大创新药临床应用；参保患者则无需支付天价就能用上创新药。

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惠民保是目录落地首站？

作为一套与基本医保目录互补的全新机制，商保创新药目录酝酿超过一年。从制度设计之初，惠民保就被视为商保创新药目录落地应用的第一站。

2025年1月，国家医保局就在新闻发布会上提出，将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将目录药品纳入保障范围。

2020年以来，低保费、高赔付率的惠民保快速发展，成为在全国范围内每年覆盖约1.5亿人次的现象级商业健康保险。

国内多数惠民保采取设置特药目录（如特定高额药品/医用耗材目录、海外特殊药品目录、CAR-T治疗特定药品目录、罕见病药品目录）的方式，明确规定特药责任。

商保创新药目录的出台，预计将会加速这19种药品被列入惠民保特药目录。

国内覆盖人数最广的惠民保产品之一的相关负责人向南方周末记者表示，对于保险公司，主动纳入创新药目录药品是战略之选。

“当下健康保障需求多元精细，让产品以前沿保障形成差异化优势，吸引追求高品质保障的消费者，从而扩大市场份额、提升品牌影响力。从长远看，提前布局顺应医疗市场趋势，能优化业务结构、降低风险，还可与多方合作探索新盈利模式。”该负责人表示。

不过，是将目录内全部药品纳入，还是纳入部分药品，不同保司的选择未必一致，仍需药企、健康险第三方运营商等利益相关方进一步推广沟通。

国内一家健康险第三方运营商有关负责人告诉南方周末记者，从保险精算的角度，保司需要了解不同药品的赔付风险，会根据产品定位有选择地采纳目录药品。例如，带病体、罕见病等群体的健康保险产品设计一直是个难题，尤其对于罕见病群体，一些条款会对基因遗传性的疾病做责任免除。

陈昊以本次纳入目录的两款阿尔茨海默病治疗药物——仑卡奈单抗注射液和多奈单抗注射液举例，阿尔茨海默病病程长、疾病负担重，至今没有药品能完全治愈，这两款药品对轻症患者的早期治疗有一定疗效，但不能缓解甚至逆转重症患者。“考虑到阿尔茨海默病患者规模十分庞大，如果将其纳入保障，保司的支付压力和管理风险可想而知。”

黄心宇在前述解读会上表示，鼓励更多商业健康保险设计针对商保目录的产品。陈昊亦认为，从支付潜力和能力来看，商保未来还是需要分化出百万医疗险、企业补充医疗险、高端医疗险等险种覆盖创新药的使用。

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如何打通“最后一公里”？

从目录公布，到患者真正用上药之间，影响创新药放量的还有一道入院关难闯。这也是药企最关注的“最后一公里”问题。

为加速目录内创新药入院，商保创新药目录内药品获得了“三除外”政策支持——不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、不纳入按病种付费（DRG）范围。

陈昊指出，政策为目录内创新药提供了一定倾斜，但本质上并未改变医疗机构的临床用药逻辑。药品是否入院以及处方的流转支付问题，仍然受医院的运行和管理因素制约。

药企的核心诉求是确保目录准入能转化为稳定、可预期的市场增量，以进行长期的市场投入与患者服务规划。

尤其是对于年治疗费用极高的药品，赔付风险是否会触发次年目录调整或赔付上限骤降？商保机构是否会因短期赔付压力而将其移出目录？一切还未可知。

这是商保创新药目录相比基本医保目录的复杂之处——药企期待放量，保司却更在意风控。“三除外”政策一旦落实，可能会给保司赔付支出增加压力。

“各地市、各医院对目录的认知和操作流程是否统一；处方医生教育是否到位；药品配送和理赔流程是否清晰，都影响着商保创新药目录的推进速度。落地慢、执行打折扣，会严重消耗市场机会，影响企业参与的信心。”高苏亚指出。

对于罕见病用药来说，市场的渗透更加有限。以注射用维拉苷酶β为例，这种戈谢病治疗用药，国内患者仅约462人，商保覆盖后预计渗透率会有一定的提升，但总量仍受限于超罕见病属性。

同时，药品入院后，“一站式结算”能否真正无缝实现，也直接关系到患者自付部分能否便捷完成支付，以及药企能否及时回款。如果结算流程复杂、患者仍需垫资，将极大削弱目录的吸引力，导致“看得见、用不上”，实际销量无法兑现。

前述健康险第三方运营商负责人介绍，创新药的可及同样取决于在实际用药过程中，能否顺利完成用药确认、支付结算与理赔服务。在理赔履约环节，也需要第三方提供保单配套的落地服务。

陈昊指出，基本医保和商业保险的边界清晰后，也要引导患者调整对基本医保的预期，建立科学的商保消费观，主动投入购买，才能从根本上解决支付难题。