【以案释法】某医师未按规定填写门诊病历被处罚

案情介绍

根据社会举报线索，某卫生健康委员会行政执法人员对某医院开展诊疗活动情况进行现场监督检查，发现某医师为患者填写的门（急）诊病历中，仅显示患者信息、就诊日期及医师签名，其余项目均为空白。当事人行为不符合《病历书写基本规范》的相关要求，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，给予当事人警告，并处罚款人民币1万元的行政处罚。

法条链接

《病历书写基本规范》第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

《病历书写基本规范》第十三条

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款

医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项

医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

温馨提醒

病历作为医疗活动的法定文书，是记录患者病情演变、医师诊疗思路的核心载体，更是界定医患双方权利义务、处理医疗纠纷的关键证据，其规范性直接关系医疗质量安全与医患合法权益。本案中，医师未按规定完整填写门诊病历，看似“程序疏漏”，实则违反了医疗执业的基本准则与法律要求，既无法为患者后续诊疗提供准确参考，也让医疗机构和医务人员面临法律风险。医务人员需强化法治意识与责任担当，严格遵循《病历书写基本规范》等要求，确保病历记录客观真实、要素齐全、逻辑清晰、及时规范。医疗机构要将病历质量作为医疗质量管理的重要抓手，加强全员培训与日常督导，以严谨细致的执业作风筑牢医疗安全防线，切实维护医患双方的合法权益。