观澜亭｜“下一步追责”的下一步

前段时间家里汽车放久了电瓶亏电，打不着火就开不动，笔者只好叫了修理厂的技工来换电瓶。

天黑的时候，小伙子才赶到，打着手机的照明灯在发动机舱找电瓶位置都很费劲。

找到了电瓶还不好拆，把旁边好几个管线和大件都动了，这才把那个沉家伙拽出来。

螺丝和零件散落一地，看的人难免心发慌，这些零碎装不回去的话，那车还能开吗？

没想到小伙子干活很麻利，用了俩小时，最后一个螺丝一个零件都没落下，怎么卸下来又怎么拧回去了。

小伙子最后就说了，要是我剩一个螺丝，那说明咱这活就白干了。

讲这个事是想跟大家聊聊湖南祁阳市中医医院“手术钻头遗留患者体内”事件，有些医生就不能学学修车工，做到一个螺丝也不剩吗？

当然，做手术是比修车要复杂困难得多。医疗安全事故的发生通常不是单一原因造成的，而是多个层面的系统性问题共同作用的结果。

尽管官方通报称医患双方已和解，但这事仍反映出医疗安全中的深层隐患。

同一手术组在同一天、对同病房两位患者接连出现相同错误，表明手术中物品清点的“双人四次”核对制度已失效，安全流程出了问题。

比失误本身更严重的是事后隐瞒。

从3月事发到9月患者自行发现，院方长达数月的隐瞒和误导，这背后是否存在医院故意不告知、试图蒙混过关的动机？

如果是的话，那就不仅是个别医生的失职，更反映出该院管理文化的变形走样。

从根本上讲，这种本不该发生的医疗安全事故，就是复杂医疗体系在资源、管理、文化与监管等多重压力下暴露出来的系统性缺陷。

违背手术安全的核心流程，就会导致制度空转；日常监管流于形式，风险防控机制必然失灵。

所以说，医疗安全事故的解决之道不在于“下一步将依据调查结果对相关责任人严肃追责”，这事还没完。

“追责”的“下一步”，必须要从“责备个人”转向“改进系统”，比如对诊疗行为进行智能化监测和预警，AI未尝不是一种新的监管手段和辅助工具。

再下一步，主管部门和院方还应该通过系统性改革，从压实主体责任、扭转绩效导向等方面入手，调配资源提升关注度，把医疗安全当做核心目标放在首位。

想要彻底杜绝医疗安全事故很难，国内国外都是一大难题。但人命关天，每一步都当走好。

（大众新闻记者 杨新会）