肥城市医疗保障局：锚定民生 严抓监管 打造基金监管新范式

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是医保部门的核心职责。肥城市医疗保障局立足基金监管实际，积极探索稽查稽核新模式，创新构建“四步协同”工作路径，通过数据与实地相融、日常与专项互补、智能与人工联动、部门与社会共治，全方位推动医保基金管理规范化、精细化，为基金安全筑牢坚实屏障。

数据筛查筑根基，实地核验补短板，实现精准定位无死角。肥城市医疗保障局以大数据技术为支撑，依托医保数据筛查系统，对定点医药机构就诊记录、费用结算、药品耗材使用等数据进行全量分析，科学设置筛查指标与规则，重点锁定费用异常增长、药品耗材滥用、诊疗行为不规范等疑点线索，从源头缩小监管范围、提升排查效率。针对数据筛查发现的疑点，稽核人员精准开展实地核验，深入医疗机构病房、药房、收费处等关键场所，逐一核对患者在床情况、药品进销存台账、诊疗文书完整性，打通数据与实际的“断点”，确保疑点线索核查落地见效。

日常巡查强基础，专项检查破难点，拓宽监管覆盖维度。为破解单一巡查模式的局限性，建立“日常+专项”双重监管机制，推动监管从“被动应对”向“主动防控”转变。日常巡查坚持常态化、全覆盖，定期对辖区内定点医药机构医保服务协议执行情况、医保政策落实情况进行走访核查，及时纠正轻微违规行为，筑牢日常监管防线。针对欺诈骗保、虚假住院、挂床住院等高发、易发风险点，不定期开展专项检查，集中力量攻克监管难点，形成“露头就打、靶向整治”的高压态势。

智能监控提效率，人工复核保精准，打造高效稽核闭环。在数字化转型背景下，肥城市医疗保障局积极推进智能监管建设，构建集实时监测、智能预警、疑点推送于一体的医保智能监控系统，对医保费用结算数据进行全程动态监测，实现违规行为早发现、早预警。同时，充分认识到智能监控的局限性，组建专业稽核团队对系统预警的疑点数据进行人工复核，结合病历资料、费用清单、检查报告等原始凭证综合研判，精准区分合理诊疗与违规行为，避免“一刀切”“误判漏判”。

部门联动聚合力，社会监督扩渠道，强化监管威慑效能。基金监管不是单一部门的“独角戏”，而是多方协同的“交响乐”。肥城市医疗保障局主动加强与肥城市卫生健康局、肥城市市场监督管理局、肥城市公安局等部门的协作，建立信息共享、联合执法、案件移送等工作机制，打破部门壁垒，形成监管合力，对跨领域、跨行业医保违规行为开展联合整治。同时，畅通社会监督渠道，公布举报电话、邮箱等联系方式，完善举报奖励制度，鼓励群众积极参与医保基金监管，营造“人人关心基金安全、人人参与基金监管”的良好氛围。

下一步，肥城市医疗保障局将持续优化“四步协同”工作机制，不断深化稽查稽核创新实践，以更严举措、更实作风守护医保基金安全，切实保障人民群众的合法权益，为医保事业高质量发展提供有力支撑。

（通讯员 程聪）