济南医保智能监管追回基金8.61亿元，事前事中事后全链条防控

面对海量医保结算数据与基金安全挑战，济南市在“十四五”期间构建起覆盖事前、事中、事后全链条的智能监控体系，筑牢医保基金“防护网”。五年来，累计追回违规使用的医保基金8.61亿元。

在“事前”，系统将监控关口前移至诊疗行为发生之初。通过在定点医药机构端部署智能监控，对合理用药、目录限制等设置46类实时预警规则，从源头减少违规行为。

在“事中”，聚焦结算审核环节。设置超量开药、合理收费等43类审核规则，对全部结算数据进行智能审核。对系统发现的疑点数据，经机构申诉、人工复核后，违规费用直接拒付。

在“事后”，利用大数据技术打击隐蔽欺诈行为。针对“组团住院”“无指征购药”“违规执业”等典型问题，建立了7类31个大数据反欺诈模型，精准识别疑似违规线索。该系统曾成功查处“虚构CT检查”“体检伪造成住院”等案件，辅助对73人采取刑事强制措施。相关“医保大数据反欺诈项目”荣获2025年度全国智慧医保大赛一等奖。

济南市医保局表示，将持续深化智能监管系统应用，推动定点医药机构从“被动接受监管”向“主动规范行为”转变，构建共建共治共享的基金安全格局。

（大众新闻记者 姜斌）