创新构建“医疗+康复+护理+养老”一体化服务模式——专访枣庄市胸科医院党委书记龙奇

在善南街道办事处统筹协调下，枣庄市胸科医院联合滕州市康复医院、善南社区卫生服务中心、金桂园养老院启动“善颐养”专项义诊巡诊活动，创新构建“医疗+康复+护理+养老”一体化服务模式。作为拥有优质综合医疗资源的牵头单位之一，枣庄市胸科医院在活动中为失能老人提供了坚实的医疗保障。

当前，人口老龄化进程持续加快，失能老人的医养保障问题愈发凸显。推动优质医疗资源下沉，构建多元化医养结合服务体系，成为破解这一民生难题的关键路径。枣庄市胸科医院作为区域内重要的医疗力量，主动牵头参与“善颐养”专项活动，在四方联动中如何精准发力、赋能基层？又将如何推动医养结合服务走深走实？带着这些疑问，我们与枣庄市胸科医院党委书记龙奇展开了深入对话。当前，人口老龄化浪潮下，失能、半失能老人的医养保障成为民生保障的重点与难点。如何让优质医疗资源下沉基层，破解失能老人“就医远、就医难、照护不专业”的困境，是全社会共同关注的课题。枣庄市胸科医院主动扛起公立医院社会责任，牵头参与“善颐养”专项活动，以四方联动模式探索医养结合新路径。

枣庄市胸科医院作为此次“善颐养”专项活动的重要牵头方和医疗支撑单位，请问医院参与此次四方联动合作的核心考量是什么？

龙奇：感谢媒体朋友对“善颐养”专项活动的关注与支持。枣庄市胸科医院自成立以来，始终将“守护群众健康”作为核心使命，积极响应国家、省、市关于推进医养结合工作的各项部署要求，主动践行公立医院的社会责任与公益担当。在日常诊疗中我们发现，失能老人群体因身体机能衰退，大多合并高血压、糖尿病、慢性肺部疾病等多种慢性基础病，且行动不便，出门就医需要家属全程陪同，不仅折腾人，还可能因延误诊疗加重病情；同时，家属普遍缺乏专业的照护知识，对用药规范、并发症预防等问题存在诸多困惑，“就医难、照护难”是这个群体及其家庭面临的共性痛点。

善南街道办事处统筹推动的四方联动机制，恰好为我们破解这一痛点提供了精准的平台载体。我们深刻认识到，失能老人的健康保障是一项系统工程，绝非单一机构能够独立完成，必须整合医疗、康复、护理、养老等多方资源，形成服务合力。作为区域内具备较强综合医疗实力的医院，我们有责任、也有能力发挥专业优势，主动牵头搭建诊疗服务桥梁：一方面，把医院的优质医疗资源下沉到村居、送到老人家门口，让失能老人足不出户就能享受到三级医院专家的精准诊疗服务；另一方面，通过与基层医疗机构、养老机构的协作，传帮带提升基层服务能力，构建“上下联动、全程保障”的医养服务体系。说到底，我们参与此次合作的核心目标，就是用专业力量解决群众的实际困难，让“老有所医、老有所养”的民生承诺真正落地生根。

在“医疗+康复+护理+养老”一体化服务模式中，枣庄市胸科医院主要承担哪些职责？相较于其他参与方，医院的核心优势体现在哪里？

龙奇：在“医疗+康复+护理+养老”一体化服务模式中，我们定位为“医疗核心支撑者”和“诊疗统筹协调者”，主要承担三大核心职责：一是精准诊疗服务，我们组建了由内科、老年病科等骨干专家组成的巡诊团队，深入失能老人家中，开展细致的体格检查、病情评估，重点针对高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等常见慢性疾病，精准调整用药方案，避免因用药不当引发风险；二是复杂病例攻坚，对于巡诊中发现的病情复杂、合并症多的疑难病例，由我们牵头组织四方专家开展联合会诊，整合医疗、康复、护理等多方面意见，制定个性化的综合诊疗与康复方案；三是技术赋能基层，我们会定期为善南社区卫生服务中心的医护人员、金桂园养老院的照护人员开展业务培训，内容涵盖慢性疾病规范诊治、老年病护理技巧、突发疾病应急处置等，提升基层机构的服务专业性。

相较于其他参与方，我们的核心优势主要体现在两个维度：一是专业团队与技术优势，医院深耕老年慢性疾病诊疗领域多年，拥有一批临床经验丰富的专家团队，对失能老人复杂病情的研判、多合并症的综合管理能力突出；同时，医院配备了完善的检查检验设备，能够为病情诊断提供精准的数据支撑，确保诊疗方案科学有效。二是全链条服务体系优势，我们构建了“入户巡诊-病情诊断-方案制定-用药指导-随访跟进”的全链条医疗服务流程，不仅能为老人提供现场诊疗服务，还能通过四方信息共享平台，持续跟踪老人健康状况，及时调整服务方案，确保医疗服务的连续性和针对性，为失能老人的健康筑牢“第一道防线”。

在此次“善颐养”专项巡诊活动开展过程中，医院的诊疗团队有没有遇到印象深刻的服务案例？能和我们分享一下吗？

龙奇：这样的案例确实很多，每一个案例都让我们更加坚定了做好这项工作的决心。印象比较深的是我们在善南街道王开村巡诊时遇到的一位82岁高龄的失能老人。这位老人因中风后遗症卧床多年，同时患有高血压、冠心病、慢性心衰等多种基础病，家属一直按照之前的处方给老人服药，但近一个月来，老人出现了精神萎靡、食欲减退、活动后气喘加重的情况，家属尝试调整护理方式但没有效果，心里又急又慌，却因为老人行动不便，没办法带老人去大医院检查。

我们的巡诊专家团队到府后，立即为老人进行了全面检查，听诊心肺、测量血压、询问用药细节，最终判断是因为老人近期血压控制不佳，诱发了心衰症状加重，而原有用药方案已经无法适配老人当前的病情。随后，专家结合老人的年龄、身体状况、既往病史和当前检查结果，精准调整了降压药和治疗心衰的药物剂量，还特意用通俗易懂的语言向家属讲解了调整原因，叮嘱家属要定时给老人测量血压、记录心率，注意观察老人的精神状态和饮食情况，遇到异常及时通过社区卫生服务中心联系我们。

之后，我们通过四方信息共享平台，及时跟进老人的健康状况。善南社区卫生服务中心的家庭医生每周都会上门随访，把老人的血压、心率等数据同步给我们，我们的专家也会根据数据变化及时给出调整建议。大概一周后，社区卫生服务中心反馈，老人的血压已经稳定在正常范围，精神状态明显好转，也能少量进食了。家属还特意让社区工作人员转达感谢，说“以前总担心老人在家没人能看好病，现在有专家上门服务，还把用药、护理的注意事项讲得明明白白，心里终于踏实了”。这个案例让我们深刻感受到，“善颐养”四方联动模式真正打通了优质医疗资源下沉的“最后一公里”，也让我们看到了这项工作的民生价值——我们多付出一点，失能老人的健康就多一份保障，他们的家庭就少一份焦虑。

在作为此次常态化巡诊的牵头单位，医院在推进巡诊常态化、保障服务连续性方面有哪些具体规划？

龙奇：常态化巡诊是确保“善颐养”服务持续发挥实效的关键，也是我们四方合作的核心目标之一。作为牵头单位，我们已经联合滕州市康复医院、善南社区卫生服务中心、金桂园养老院，共同制定了详细的常态化巡诊实施方案，核心是“精准分类、规范流程、全程保障”。首先是精准分类施策，我们联合社区工作人员，对善南街道辖区内的失能老人进行了全面摸排，建立了详细的服务台账，根据老人的病情严重程度、合并症数量、家庭照护能力等，将老人分为重点保障对象和一般服务对象。对病情较重、合并多种慢性疾病、家庭照护能力弱的重点对象，我们每月安排至少2次入户巡诊；对病情相对稳定的一般对象，每月开展1次入户巡诊，确保做到“不漏一户、不落一人、精准对接”。

其次是规范巡诊流程，我们为每一位失能老人建立了“一人一档”的专属医疗健康档案，每次巡诊的病情评估结果、用药调整情况、健康指导内容等，都会详细记录在档案中，并实时同步到四方信息共享平台，让医疗、康复、护理、养老四方都能精准掌握老人的健康动态，避免服务脱节。同时，我们每月会组织一次四方巡诊团队总结交流会，针对巡诊中遇到的复杂病例、服务难点进行集中研讨，优化诊疗和服务方案，持续提升服务质量。此外，我们还开通了“善颐养”专项服务热线，安排专人24小时值守，方便老人家属随时咨询病情、预约诊疗服务，解决突发健康问题，确保服务的连续性和及时性。

未来，枣庄市胸科医院在深化四方合作、推进医养结合高质量发展方面，还有哪些进一步的打算？

龙奇：下一步，我们将以此次“善颐养”专项活动为起点，持续深化四方合作，推动医养结合服务向更高质量、更精细化方向发展，重点做好三方面工作：一是强化多学科协作赋能，除了现有的内科专家团队，我们将进一步整合康复医学、临床营养、心理健康、药学等多个学科的专业力量，组建“善颐养”多学科服务团队，针对失能老人的多元需求，提供“诊疗+康复+营养+心理”一体化综合服务，让服务更全面、更个性化。

二是深化基层能力提升，我们计划建立常态化的技术帮扶机制，除了定期开展业务培训，还将安排医院专家到善南社区卫生服务中心、金桂园养老院坐诊、查房，通过“传帮带”的方式，提升基层医护人员和养老照护人员的专业能力；同时，协助基层机构完善诊疗流程、规范健康档案管理，构建“上下联动、资源共享”的医养服务网络，让基层机构能够更好地承接日常健康服务，筑牢基层医养保障防线。

三是拓展服务内涵与覆盖面，我们将联合其他三方机构，开展失能老人健康管理专项行动，针对压疮、肺部感染、静脉血栓等失能老人常见并发症，制定专项预防干预方案，从“治疗为主”向“预防+治疗”转变；同时，加大健康宣教力度，通过线上科普推文、短视频、线下健康讲座等多种形式，向老人家属和社区居民普及老年病防治、失能老人居家照护等知识，提升群众的健康素养，营造“科学养老、协同护老”的良好社会氛围。我们的目标是，将“善颐养”打造成为区域内有影响力、有温度的医养结合服务品牌，为更多失能老人带来福祉，为推进滕州市乃至枣庄市医养结合高质量发展贡献胸科力量。