全流程闭环管理破题 泰安慢特病医保服务提质又减负

望岳讯 门诊慢特病制度是服务慢性病和特殊疾病患者、提供长期医疗保障的重要制度，其管理的精细化水平，直接关系到患者的健康福祉和医保基金的可持续运行。如何实现门诊慢特病医保基金的精细化管理、提升使用效能？泰安市医保局、复旦大学、山东财经大学联合泰安微医创新构建了“1平台+4子系统”智慧解决方案，实现了门诊慢特病从患者资格准入和退出、标准诊疗路径管理、医保监管到健康管理的全流程闭环管理。

1平台，即分析门诊慢特病医保基金运行风险及识别改善机会的AI平台。该AI分析平台形成的报告涵盖医保基金总体情况（职工/居民）、门诊慢特病病种分布情况、费用结构分布情况、医保合规使用情况、医保风控建议方案五大核心模块，每一部分内容均基于客观业务数据的深度挖掘和医保专家共识产生。4子系统包括用于门诊慢特病患者待遇资格管理的“资格准入与退出管理”系统、用于规范门诊慢特病药品和检验检查的“标准诊疗路径管理”系统、用于监督医保服务行为的“医保智能监管”系统以及用于提升门诊慢特病患者健康指数的“健康管理”系统。

该项目具有三大创新亮点。全流程管理模式的创新将学术研究与应用实践相结合，突破传统碎片化管理局限，首次通过AI分析平台与4子系统协同运作，将资格准入、诊疗行为、基金监管与健康管理全流程贯通，形成闭环管理模式；智能监管机制的创新构建“智能审核+专家审核”双重机制，结合“审核规则+数据模型”双轮驱动监管体系，通过多维风险指标精准识别异常行为，实现审核效率与精准度的倍增；技术方案的创新基于分布式多智能体协同框架，突破模型幻觉抑制与专业语义消歧等技术瓶颈，构建医保风控诊断Agent系统，实现多维度智能决策支持。该项目已在泰安市门诊慢特病管理中成功投入应用实践，取得了显著成效。

依托“1平台+4子系统”开展门诊慢特病精细化管理，我市实现了“医保基金减负、患者费用降低、健康水平提升”的三方共赢局面。2024年8月至2025年7月期间，门诊慢特病患者人数、总医保发生额、人均医保发生额持续呈现“一升两降”状态，服务人数同比增长4.5%，总医保发生额同比下降15.1%；人均医保发生额同比下降18.8%，人均医疗费用同比下降17%，纳入健康管理的11000名糖尿病与高血压患者，其健康指标改善率达到71.4%，病情较重患者的比例由18%下降至7%。

记者：杨文洁