山东医保│烟台医保：优化异地待遇结算，破解“跨地就医”难题

异地就医便捷结算是解决群众垫资跑腿难题、提升医保服务可及性与公平性的内在要求。今年以来，烟台市医保局聚焦群众急难愁盼，在医保商保结算、异地生育结算、异地长期护理保险等领域率先突破、创新实践，构建起覆盖全面、高效便捷的异地医保结算服务体系，被确定为定制型商业医疗保险异地结算理赔省级试点、生育省内异地就医直接结算揭榜单位，相关工作做法获国家医保局推介和央视报道。

一、医保商保结算“一站式”破解商保理赔难

针对商业医疗保险理赔流程繁、资料多、垫资压力大等问题，烟台市率先在全省实现医保与商保数据互通、服务融合，构建“一站式”结算服务新模式。

一是搭建一体化结算平台。在定制型商业医疗保险“烟台市民健康保”理赔工作中，省内首家设计开发医保商保“一站式”结算理赔信息平台，运用大数据、区块链等技术，打通医保部门、医疗机构与商保公司间的数据壁垒，实现参保群众医疗费用结算时医保报销与商保理赔同步完成，费用明细可通过微信小程序实时查询。

二是推出“五免”直付服务。以个人医保信息授权国家级试点为契机，针对非定制型商业健康险产品，联合商保机构推出“个人医保信息授权—商保直付”服务。投保患者出院时通过手机在线授权，即可享受“免报案、免申请、免资料、免临柜、免等待”服务，大幅简化理赔流程。目前该服务已覆盖274个商保产品，2025年有1万多人次享受“五免”理赔服务。

三是异地就医“免申即赔”。作为定制型省内异地免申直赔试点，积极推动医保与商保系统对接，实现数据每日直推。全面改造信息系统，协调有关商保机构理顺业务流程，实现医保结算后自动理算赔付，理赔款直拨个人账户。2025年已为1827人次赔付296.7万元，理赔时限压缩至省内3天、省外5天，效率提升75%。

二、生育结算“双向通”破解异地生育难

作为全省异地生育联网结算揭榜单位，烟台市从政策、系统、管理三方面发力，在省内首家实现生育医疗费跨市双向直接结算，目前全市开通生育联网定点医疗机构达34家。

一是强化政策支撑，提升流程集成度。统一结算编码与标准，梳理参保人生育结算编码，完成单胎顺产、经剖宫产术分娩等4个病种编码贯标，明确“统筹内费用=全额统筹+部分统筹+部分自付”政策，保障异地生育待遇与本地一致。取消备案要求，省内异地生育无需区分长期或临时备案，直接持卡（码）联网结算。合并费用支付，将定额产前检查费纳入生育医疗费联网结算，直接冲抵个人自付部分，无需额外申请。

二是强化系统支撑，提升经办智慧度。完成医保核心系统双向改造，作为参保地实现异地就医月清算对账、拨付功能，作为就医地支持异地生育费用结算与清算，并兼容异地生育医疗费用目录；采取“点面结合”方式，先选取3家医疗机构作为试点，进行改造测试，再推动全市生育定点医疗机构同步改造，实现县域全覆盖；精准开展系统测试，分别验证参保地报销政策落地情况与就医地系统通联、目录上传准确性，确保结算顺畅。

三是强化管理支撑，提升服务满意度。编印《烟台市省内生育结算有关问题明白纸》，组织医疗机构开展内部培训，指导医护人员、结算窗口人员做好政策解读与病种选择，确保“应结尽结”。针对异地生育参保人较多的企业开展点对点宣传，提高政策知晓度。加强与定点医疗机构的协同配合，及时处理政策疑问、系统报错，确保服务高效顺畅。

三、长护险“云端办”破解异地失能职工照护难

随着人口流动性增强，异地就业职工失能后的长期护理需求日益凸显。为破解传统长期护理保险地域分割难题，烟台市医保局从完善政策、创新服务、提升效能三方面系统推进改革。

一是打破地域限制，扩大制度覆盖范围。明确将参保职工中已办理异地长期居住的失能人员纳入长护险保障范围。申请人可向参保地承办长护险的商业保险公司提出评估申请，支持由其委托异地机构上门或采用视频等方式进行失能等级评估。经评估符合条件的失能人员，按规定享受烟台市长护保险待遇，从政策层面打破地域壁垒。

二是创新服务机制，推行“云端帮办”模式。打造“云端经办+跨城帮办”服务模式，参保人可通过医保服务热线咨询申请，工作人员通过电话、邮件远程指导其准备病历资料、填写申请材料；建立快速评估机制，在受理申请后10个工作日内协调完成远程专业评估，出具评定结论书；主动衔接居住地定点护理机构，协助签订服务协议，实现“不见面办理”。

三是强化数字赋能，提升经办服务效能。依托数字化平台实现跨域数据共享，工作人员可直接调取申请人居住地医保结算记录；采用“远程视频+本地入户”混合评估模式，由两地专家共同判定失能等级，确保评估精准；通过社保卡金融功能或银行账户拨付，实现护理补助资金“秒到账”。