山东医保│威海市医保局：“三个聚力”推动医保基金直接结算

山东省威海市将医保基金与医药企业直接结算作为减轻企业负担、优化营商环境、促进“三医”协同的重要抓手，以获批国家级医保基金与医药企业直接结算试点为契机，创新工作思路，深化流程再造，实现带量采购中选产品、国家谈判药品和基层医疗卫生机构全量药品直接结算全覆盖，有效破解医药企业回款难问题，提升医保基金使用效能。

一、聚力组织保障，健全直接结算工作机制

威海市委、市政府高度重视医保基金与医药企业直接结算工作，将其纳入市直部门核心职能任务清单，定期调度，统筹推进。印发直接结算工作试点方案，建立健全医保、卫健、财政等多部门联动机制，成立了由价采科牵头、局系统相关科室共同参与的工作小组，明确实施范围、目标任务、资金分担和责任分工等具体事宜，配套制定了结算审核、协议管理、定点考核等10余项具体措施或流程，设立专职岗位4个，明确责任到人，实现了从订单发起、双方确认到经办审核、资金拨付、垫款催缴的全流程闭环管理，从源头上防范基金运行风险。强化业务指导，2025年以来组织医疗机构、医药企业开展业务培训或组织工作推进会议5次，对直接结算政策和流程进行详细解读，集体研判解决试点工作推进中遇到的问题，不断夯实工作基础。

二、聚力流程再造，打通直接结算堵点难点

一是打通关键点。创新“两审一拨”模式，即市县两级审核、市级统一拨付，按照医疗机构审核、经办机构复核并生成结算对账单、医疗机构和配送企业对账确认、区市医保部门生成结算单、市医保中心生成全市支付单，以及业务经办初审、业务负责人复审、财务部门复审、经办负责人审批四级审核流程，每月15日前后以配送企业为结算单位按时付款。

二是找准服务点。建立直接结算工作群，及时跟进集采中选结果，第一时间指导相关企业做好账号注册、合作银行开户、结算账户维护等基础工作，并将基层医疗机构非集采药品、国谈药品直接结算试点名单推送给第三方进行标识维护，实现系统自动识别并纳入直接结算范围，参照集采药品结算流程进行审核拨付。截至目前，累计服务企业210家。压实区市属地管理责任，指定专人负责答疑解惑，共解决结算明细不匹配、价格调整、退货调货等问题500余条。

三是盯紧风险点。聚焦个别医疗机构医保基金不足以抵扣药款问题，指定专人负责催款，并分类施策。对纳入紧密型医共体管理的，将医疗费与垫付药耗款进行打包清算，从牵头医院当月指标予以扣除，并指导牵头医院加强内部管理；对未纳入紧密型医共体管理的，综合采取约谈、通报、考核等方式，督促相关医疗机构制定还款计划，每月优先从其医保费用中扣除，避免长期挂账。截至目前，全市共约谈、通报23人次，欠款问题得以有效遏制。

三、聚力提质增效，稳步扩大直接结算范围

按照“试点先行、有序推进”的思路，

一是持续巩固带量采购直接结算成效，及时将中选产品纳入直接结算范围。截至目前，全市累计结算药耗货款20.3亿元，占采购总金额的比例近20%，平均结算周期缩短至27天左右。

二是扎实推进基层医疗机构直接结算。2021年威海市在全省率先实现历史欠款清零，为从根本上杜绝新增欠款、建立长效机制，2022年10月威海市将基层医疗卫生机构药品全部纳入直接结算范围。截至目前，全市实行独立采购的40余家基层医疗机构药品货款实现“应纳尽纳”，回款周期稳定至30天以内。

三是探索开展谈判药品直接结算。为常态化、制度化做好国家医保谈判药品落地执行工作，在综合考虑医疗机构类型、谈判药品采购占比等因素基础上，2月份先选定4家医疗机构先行开展国谈药品直接结算，线上支付货款总计411万元。在试点医疗机构运行平稳的基础上，又逐步将配备谈判药品的其余18家公立医疗机构纳入医保基金代付结算管理，截至10月底，全市累计拨付资金1.02亿元，有力提升医药企业采购配送国谈药品的积极性。