山东医保│从“窗口”到“田间”：数字乡村背景下基层医保服务的破局与新生

近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，山东省省医保部门获奖案例达25个。

2025年全国智慧医保大赛二等奖案例

从“窗口”到“田间”：数字乡村背景下基层医保服务的破局与新生

 ★ 济宁市医疗保障局 ★ 

一、背景意义

随着国家医保体制改革，国家医保政策惠及全民，但服务触角往往止步于县级或乡镇级，导致广大农村群众，特别是留守老人无法平等、便捷地享受到医保改革的红利，基层医保服务面临“最后一公里”的难题。

主要痛点包括：一是群众跑腿多的问题。医保经办权限集中在县/区级大厅，群众跑腿成本高，尤其是老年群体受困于数字鸿沟，制度优越性难以体现。二是弱势群体用不了的问题。虽然现在有手机APP和公众号，但农村大量留守老人、儿童和残障人士没有智能手机或不会操作。完全依赖线上渠道，等于将这部分最需要医保的人拒之门外。三是政策落地慢的问题。医保政策专业性强、更新快。基层人员往往“不懂政策、不敢经办、不会操作”，导致群众“问不清、办不成”，严重影响办事体验。

本案例是贯彻落实国家深化医疗保障制度改革的必然要求，也是推动公共服务均等化的关键举措。通过打通9种服务渠道、提供“数字医保一张图”、统一业务标准流程、强化站点考核管理、动态监测站点成效等构建管理“严”、决策“精”、服务“优”的体系，致力于将医保服务从固定的“政务窗口”搬到群众身边的“田间地头”，实现从被动服务向主动治理的跨越，为构建共建共治共享的医保治理新格局提供可复制的“数字样板”。

二、创新点

（一）理念创新：从“管理”到“治理与赋能”的范式转变

核心思路：将基层医保服务从传统的“窗口”被动受理模式，转变为主动深入“田间地头”的流动服务模式，实现了服务理念的根本性变革。

治理范式：创新性地提出并实践了“五级协同治理”新范式（省—市—县—乡—村），将多元社会主体（乡镇街道、村社区、两定机构、银行、保险公司、学校、单位等）纳入统一的服务与管理体系，构建了共建共治共享的基层医保服务新生态。

（二）模式创新：构建“治、管、教、服”四位一体的闭环体系

以“治”促规范：运用NLP（自然语言处理）技术自动解析上级政策文件，快速生成和同步基层标准化服务模板，确保国家政策与基层执行“无缝对接”，根治了基层服务标准不一、政策落地慢的难题。

以“管”提效能：首创基层服务机构动态准入与退出机制，结合AI驱动的多维度绩效考核模型，实现对服务站点和“医保明白人”的精准、动态、闭环管理，解决了“重建设、轻运营”、服务质量参差不齐的问题。

以“教”强队伍：开发移动考培系统，构建基于用户画像和知识图谱的智能推荐引擎，为基层工作人员提供“千人千面”的个性化政策学习和技能培训路径，变“被动填鸭”为“主动吸收”，系统性培育“懂政策、会操作、有温度”的专业服务队伍。

以“服”便民生：打造 “数字医保服务一张图” ，集成站点查询、一键导航、在线咨询、帮办代办等功能，并通过移动端将服务窗口延伸至农户家中、田间地头，真正实现“服务找人”。

（三）技术创新：数据与智能驱动服务重塑

数据要素深度赋能：将数据作为核心生产要素，贯穿于服务资源配置（资源分布模型）、效能评估（AI绩效模型）、风险预警（异常检测）和科学决策（领导驾驶舱）全流程，推动管理从“经验判断”转向“数据驱动”。

硬核技术应用：

OCR智能识别：应用于零星报销等业务，自动识别票据信息，将单件业务耗时降低约70％，极大提升经办效率。

反向扫码授权：参保人用手机扫码授权查询个人信息，工作人员扫码登录系统，在保障安全的同时大幅降低硬件投入、简化操作流程。

资源分布与AI绩效模型：基于大数据分析，科学评估站点布局合理性，并用量化数据客观评价服务效能，驱动资源精准调配与动态优化。

（四）机制创新：全流程动态优化与绿色低碳实践

动态优化机制：通过领导驾驶舱实时监测全市服务热力图、业务量、人员负荷等，实现对服务资源的动态调度与闭环治理，变被动应对为主动优化。

绿色低碳路径：通过电子化、无纸化经办，以及线上办理、流动服务减少群众出行，探索了公共服务领域的“双碳”实践路径，实现了社会效益与生态效益的统一。

（五）价值创新：打造可复制、可持续的公共服务升级样板

设计逻辑普适：“经办通、服务优、管理严、决策精”的四维设计思路，以及“治管教导服”相结合的模式，可迁移至社保、民政、人力资源等其他公共服务领域。

技术框架兼容：严格遵循国家医保平台规范，采用模块化、松耦合设计，支持云原生或本地化部署，能快速适配不同区域政策，标准化程度高，具备强大的可复制性与推广性。

文化内核重塑：项目不仅提供了技术工具，更注重培育“邻里互助、服务为民”的乡村服务文化，为数字乡村治理注入了新的精神内涵。

三、实施成效

（一）服务效能与体验双优。 依托自助终端与移动帮办，打破时空限制，群众“家门口”即可办事，单件业务耗时下降约70％。以800万人口城市为例，每年可为乡村群众节约交通成本约380万元，释放可观的“绿色红利”。

（二）管理治理精细科学。 经办人员借力移动工具实现集约化转型。管理者通过“领导驾驶舱”实时掌握站点效能与风险，依托绩效模型建立优胜劣汰机制，实现“建得清、管得住”，推动基层网络从粗放扩张走向精细治理。

（三）投资效益最大化。 平台采用模块化架构与标准化接口，避免盲目建设，以有限投入撬动多级协同，推动医保服务从“窗口”走向“田间”及24小时“不打烊”。

四、受益群体

一是农村和基层参保群众，尤其是老年人、慢性病患者等对线下服务依赖度高的人群，他们可在村（社区）、学校、银行网点乃至田间地头，就近获得标准统一、流程清晰的医保服务，免去长途奔波和反复补材料之苦。

二是医保部门管理者，借助统一的平台和指标体系，能够实时掌握业务运行、风险隐患和资源利用情况，用数据说话、科学决策。

三是“医保明白人”，通过提供政策学习、技能实训、在线考试、能力认证的一体化工具，帮助其提升专业服务能力。