山东医保│“亮家底、促提升”基于大数据模型的医保定向发布报告助力医保医疗协同发展

近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，山东省省医保部门获奖案例达25个。

2025全国智慧医保大赛三等奖案例

“亮家底、促提升”基于大数据模型的医保定向发布报告助力医保医疗协同发展

  ★济南市医疗保障局★  

一、背景意义

数据定向发布作为国家医保局推进支付方式改革的配套机制之一，各地医保部门迅速响应。但是在落地实施过程中存在数据融合难、报告成效低、系统支撑弱、渠道覆盖窄的难题。为破解以上难题，项目探索建立信息化、标准化的数据发布流程，构建一个按月自动生成、定向推送个性化医保数据发布报告的体系，并确保推送渠道高效畅通，满足各定点医疗机构对数据的多样性需求。

 医保数据发布监测页面

二、创新点

（一）构建了数据定向发布报告全流程闭环

创新性构建医保数据定向发布报告的自动化闭环管理体系，涵盖数据采集、计算处理、基金运行分析报告生成、定向推送、反馈意见收集的完整链条。通过在系统内预设报告模板，构建报告指标、数据分析算法，实现了基金运行分析报告内数据、图表等均通过系统自动生成。

（二）自动生成个性化医保数据定向发布报告

集成基金运行算法模型体系，基于医疗机构的级别、类型及实际业务功能，在向医疗机构推送当期医保数据的基础上，创新性地支持机构横向与纵向对比分析，可以对医保基金运行风险进行预警，全面支撑机构精准定位与趋势研判。

三、核心技术

项目创新性使用日志捕获、时间戳同步、动态校验，保障数据表一致性；构建基于复杂业务的数据主题模型，采用先进的机构类型智能识别与数据自适应发布机制、风险预警技术、基金运行分析模型等，从医保基金数据分析研判和赋能医疗机构两方面进行分解，将报告中医保基金数据分析划分为现状分析、风险提醒、绩效评价、政策及典型监管案例解读、结果运用五部分，同步建立报告建议反馈机制，充分发挥报告的描述-诊断-预防-处置能力。

建设思路

四、实施成效

自2025年7月初上线以来，本项目已取得阶段性应用成效。

截至目前，已推送个性化数据报告2.8万家次。报告发布后，在医疗机构中获得了广泛关注与积极反馈。多家医疗机构已依据报告中的指标分析，主动开展内部研讨，并针对病种结构、费用控制及临床路径等重点环节，实施了具有针对性的管理优化措施，初步体现出数据驱动医院精细化管理提升的实际价值。

数据定向发布报告实例

五、受益群体

一是赋能医保部门提升监管效能。基于数据的精准预警和靶向监管，医保部门可以将有限的监管力量集中于高风险机构和行为，大幅提升监管效率，降低行政成本，实现“花更少的钱，办更好的事”。

二是赋能定点医疗机构降本增效。通过获取本院DRG分组绩效、次均费用、药耗占比等关键指标的横向与纵向（与自对比数据），辅助医疗机构能精准识别成本超支的病种和诊疗环节，从而有针对性地优化临床路径、规范用药用耗行为，从内部有效控制不合理的医疗成本，直接提升运营效率。

三是赋能患者就医体验与保障水平提升。医院管理的精细化会直接体现在诊疗行为上。患者可以享受到更合理、更安全和花费更少的治疗。