山东医保│构建“医保智脑”指标体系驱动业务提质增效

近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，山东省省医保部门获奖案例达25个。

2025全国智慧医保大赛三等奖案例

构建“医保智脑”指标体系驱动业务提质增效

  ★山东省医疗保障局★ 

一、背景意义

在数智医保新时期，为充分发挥医保大数据价值，解决当前医疗保障统计分析工作中存在的指标体系不完善、指标口径不统一、指标获取效率低、数据分析质量差等现实问题，项目创新构建“数字底座-数字供给-数字应用-数字塔台”的全周期数字化综合支撑体系，覆盖医保数据“管、控、用、显”全过程，着力推进医保数字化转型，强化数据赋能医保改革、管理、服务。

二、创新点

（一）新理念

项目创新使用“V”字模型开展“医保智脑”指标体系建设，自上而下分析过程，将复杂业务问题抽象为业务指标，即基于业务需求或问题、确定业务领域、定准业务事项，抽象出业务指标。自下而上集成过程，通过指标客观描述业务现状即业务指标化，通过指标分析业务问题即指标数据化，通过指标预测业务趋势即数据智能化，最终目标是解决业务问题。

（二）新应用

项目创新医保指标全周期管理流程，建立指标分类管理、统一输出、按需申请、高效审批、权限灵活管控等机制，实现指标智查、智显、智析、智联和智享，提升医保统计分析效率，保证全省数据分析“标准规范统一、分析过程管控、成果沉淀复用”，提高医保改革协同性和管理服务综合效能。

三、核心技术

“医保智脑”指标体系采用一站式全链路数据开发治理和数据中心安全防护体系，实现全周期数据治理和数据安全管理；基于统计学方法定义医保指标体系，构建基于维度建模的指标存储模型和可折叠多维度维度分组数据表格，方便统计和分析；应用MapReduce大数据计算和联机分析处理（OLAP）技术，提高大数据效率和复杂分析能力；采用分布式数据融合与业务主题数据模型、自定义模型与SQL语句自动生成技术，实现快速构建数据分析主题和亚秒级数据查询。

四、实施成效

一是系统运行稳定，获得广泛应用。截至目前，已构建起覆盖11大业务领域以及51个业务场景的指标体系框架，有效管理2960个数据指标，完成了19个数据专区建设，构建了医药价格监测、“一人一档”精准参保扩面等73个应用场景的数据看板。

二是获得行业认可具备影响力，参展2024数字中国建设峰会，入选某省级数字政府建设优秀创新案例。

三是实际成效显著，依托指标体系，构建数据智能服务平台，提供两千余个数据指标，供业务人员根据需要灵活组合形成报表，显著提升数据应用水平。

五、受益群体

一是赋能医保部门提升数据统计分析效率。项目成功推动全省各地医保系统的信息化与标准化建设，确保全省数据分析指标口径一致，数据分析应用灵活构建，提升医保管理和服务的质量与效率，助力医保改革向更深层次推进。

二是赋能参保群众。依托医药价格指标，面向公众提供医药价格比价服务，参保人通过手机即可一键查询药品价格及同类药品价格差异情况，提升参保人就医购药性价比。