从“数据发现”到“全程守护”，泰山区泰前街道让糖尿病管理更精准更暖心

随着我国居民生活方式改变及人口老龄化加剧，2型糖尿病已成为严重威胁居民健康的慢性非传染性疾病，其患病率高、并发症多、医疗负担重，而基层医疗机构是糖尿病筛查、干预与长期管理的核心阵地。

泰山区泰前街道社区卫生服务中心坚持发挥基层医疗卫生机构在慢性病防治中的“枢纽”和“守门人”作用。针对2型糖尿病这一严重威胁居民健康的慢性疾病，中心整合防、筛、诊、治、管、康全流程服务功能，构建起一套以患者为中心、数据为驱动、全周期闭环的糖尿病健康管理模式，让曾经冰冷的体检数据，转化为有温度的健康守护，切实提升了患者的就医体验与健康获得感。

从“数据发现”到“主动服务”：中心搭建一站式健康管理枢纽

过去，居民在健康驿站体检后，面对异常指标常常不知所措。如今，这一幕在泰前中心已彻底改变。中心设立了分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理中心。

当健康驿站作为“筛查哨点”发现体检数据异常，第一时间便将患者信息推送至该中心。这不再是简单的信息传递，而是医院全程主动服务的起点。医生根据患者体检数据、临床症状及病史情况，给予个性化评估，并进行个性化用药指导及生活方式干预，制定健康教育处方，定期随访，纳入慢性病规范化管理程序。

从“千人一面”到“量身定制”：中心提供全流程精细化服务

多维度综合评估，绘制个人“健康画像”。医生不再是简单地反馈体检结果，而是详细询问病史、生活习惯、家族史，结合体检数据，为患者进行综合评估。对于糖尿病合并高血压、高血脂等多种慢性病的患者，中心开展多病共管综合评估，制定整合式的个性化健康管理方案，避免患者“跑多次、看多科”的困扰。

量身定制“五个一”健康处方，干预措施清晰可执行。基于“健康画像”，中心为每位患者出具一份集饮食、运动、用药、监测、行为五个维度于一体的量化健康处方。处方内容具体到“每日食盐摄入量不超过5克”“每周至少进行150分钟中等强度运动”“何时测量血糖并记录”等。患者拿到的不是模糊的建议，而是一份清晰易懂、可执行的生活指南，有效促进了患者的自我健康管理。

从“被动遵嘱”到“主动参与”：中心构建连续闭环的陪伴式随访

糖尿病管理的难点在于坚持。中心通过建立分层随访机制，将服务从院内延伸至院外，构建起 “筛查—评估—干预—随访—再评估”的闭环管理，这也是2025年国家六部门联合印发的《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》中强调的“为群众提供综合、系统、连续服务”的生动实践。

家庭医生团队通过电话、微信、门诊复诊等多种方式，对病情稳定的患者进行常规随访；对血糖控制不佳或用药调整期的患者，则主动增加随访频次，及时了解其用药依从性、生活方式执行情况及血糖波动。这种持续的、主动的陪伴，让患者深切感受到医院“从未走远”。通过这种闭环管理，患者对疾病的管理信心显著增强，用药依从性和血糖达标率明显提升，并发症发生率有效降低，就医体验发生了根本性变化。

从健康驿站发现异常数据的主动介入，到慢性病健康管理中心的个性化处方的量身定制，再到家庭医生团队持续闭环的陪伴随访，泰前中心始终站在患者身边，用专业守护健康，用服务温暖人心。

这套以患者为中心、贴合基层实际、具有较强实用性和推广价值的全周期管理模式，不仅显著改善了患者的代谢指标，提升了生活质量，更探索出了一条可复制、可推广的基层慢性病防控新路径，充分体现了基层家庭医生作为居民“健康守门人”的核心价值与社会担当。

（大众新闻记者 田阳 通讯员 丁娟 刘书含）

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