山东医保│依托“互联网+”技术重塑诊疗购药流程，助力医保服务能级提升

近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，山东省省医保部门获奖案例达25个。

2025全国智慧医保大赛二等奖案例

依托“互联网+”技术重塑诊疗购药流程，助力医保服务能级提升

 ★滨州市医疗保障局★ 

一、背景意义

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2023年国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，方便人民群众就医购药。但在政策落地过程中，面临实体处方流转难、药品信息透明度低、线上线下服务衔接不畅等痛点。为破解现实难题，滨州市医保局积极探索构建医保、定点零售药店、互联网医院三方协同体系，形成 “线上比价-问诊开方-线下报销-全面监管”的服务管理闭环，初步实现购药便捷、服务提质、基金安全的协同治理目标。

二、创新点

一是流程重塑，实现“便捷就医”。夯实统一数据底座，全量归集药品价格、目录及库存数据。对接处方中心与监管平台，重构“线上问诊-处方流转-药店购药-当场结算”服务链条。打破信息壁垒，实现药品价格透明与服务线上线下一体化。

二是模式创新，实现“资源协同”。 将互联网医院开方与药店门诊统筹业务联动，拓展服务边界与辐射范围。通过“医+药”联动，有效盘活互联网医院资源，缓解实体医院门诊压力，优化医疗资源配置，激发行业创新活力。

三是全域监管，实现“基金安全”。 依托医保智能终端，融合人脸识别、药品追溯码技术，构建“事前智能审核、事中实人认证、事后数据稽核”的立体化监管体系。严防代开方、串换药品等违规行为，确保基金安全高效运行。

三、核心技术

项目应用“全流程智能串联”技术，依托统一平台底座与跨系统交互规则，整合各系统模块的数据联动能力，打破平台数据壁垒，减少人工干预，实现“比价-诊疗-购药”全链条自动化衔接；构建“价格透明+实人监管+处方溯源”三维体系，利用实时比价算法、医保码授权人脸识别及二次校验、国密加密追溯技术，确保价格合理、身份真实与合规流转；采用“药店-互联网医院”双向协同机制，通过库存与医师资源实时互通及智能推荐算法，精准匹配医患药资源，打破服务断点，实现高效闭环。

四、实施成效

截至2025年10月，滨州市互联网开方量44.6万单，审核处方40.3万张，拦截不合理开方4.3万张。通过流程优化+数智赋能，提升医保电子处方流转服务质效，在保障基金安全的前提下，既助力参保人便捷购药，又带动互联网医院、定点药店良性运营，资源利用效率显著提升。

五、受益群体

一是赋能医保监管，提升基金效能。联动医保药品比价、开方、购药体系，强化医保基金使用全流程监管，约束医患双方及机构行为，有效遏制不合理支出与滥用风险。通过优化资源配置，保障基金安全、合理、高效使用，确保持续稳健运行。

二是惠及参保群众，改善服务体验。打通“家门口”常见病、慢性病复诊购药医保结算通道，节约了群众在实体医院排队问诊购药的时间成本，实现患者就近便捷购药与待遇即享，提升了用药可及性、便利性。

三是助力医药机构，优化服务格局。推动医药分家与处方外流，促进定点零售药店与互联网医院良性增收。有效分流大医院门诊压力，助力医院回归医疗服务本位，提升整体医疗资源利用效率。