市医保局“奋力推动品质滨州建设成效全面跃升一亮目标”新闻发布会实录

　　3月23日上午，市政府新闻办组织召开滨州市“奋力推动品质滨州建设成效全面跃升—亮目标”主题系列新闻发布会市医保局专场。介绍医保基金运行、体制改革、便民服务、监管检查等方面有关情况，并回答记者提问。

　　主持人：

　　市委宣传部新闻二科科长、一级主任科员 解晓龙

　　各位记者朋友：

　　大家好！欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。

　　今天召开“奋力推动品质滨州建设成效全面跃升—亮目标”主题系列新闻发布会市医疗保障局专场。出席今天发布会的有：市政协副主席，市医保局局长孙兆泉，市医保局党组成员、副局长、新闻发言人敬志强，市医保局党组成员、副局长王燕，市医保局党组成员、副局长梁健，市医保中心主任孙东华，围绕医保基金运行、体制改革、便民服务、监管检查等方面有关情况进行介绍，并回答记者提问。

　　发布人

　　市政协副主席，市医保局局长 孙兆泉

　　2026年是贯彻落实党的二十届四中全会精神的重要一年，也是“十五五”规划的开局之年，市医保局的工作目标是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中、四中全会和中央经济工作会议精神，认真落实全国和全省医保工作会议部署要求，紧紧围绕全市“1+1388”工作格局，扎实开展“规划引领年行动”，推动规范化、制度化、正规化管理，持续赋能人民健康、经济发展和科技进步，大力支持医药产业和医疗行业高质量发展，探索滨州经验，贡献医保力量，切实增强人民群众的获得感，确保“十五五”稳起步、基础牢。为实现全年目标，要在八个方面全力以赴。

　　一、聚焦资源规划，在强化基金运行上全力以赴

　　增强基金预算刚性约束。综合考虑参保扩面、待遇政策调整、医疗费用增长等因素，提高基金预算编制精细度，坚决杜绝编制赤字预算。会同财政部门完善工作机制，推动地方财政配套资金及时足额到位。深入推进业务财务一体化，优化医银直连功能模块，实现资金发放、会计核算、记账对账等全流程自动完成。完善基金运行监测机制。在做好医保基金收支和结余日常监测的基础上，逐步将医保支付比例、就医人次、住院率、医疗费用、定点医药机构数量等指标纳入常态化监测分析范围，深入分析基金收支波动情况、深层原因及潜在风险，按程序采取调整待遇政策、加强基金管理等措施，及时防范化解赤字风险。加强医保定点资源规划。依据人口规模和变化趋势、医保基金收支和结存状况，制定定点医药机构资源配置规划，确保资源合理可控。

　　二、聚焦三医协同，在深化体制改革上全力以赴

　　狠抓集中带量采购改革。完善药品和医用耗材集中采购政策，推进国家集采、省际联采、省级集采结果落地和协议期满接续采购工作。扎实做好第二批全国中药饮片联采，力争2026年上半年落地实施。适时推行国家谈判药直接结算。全面推进“不网采、不结算”，建立医保定点医药机构药品网上采购与医保结算联动管理机制，规范药品和医用耗材挂网采购管理。提升集采药品进基层活动成效，鼓励更多药店、村卫生室、民营医院参加活动并配备更多集采药品。狠抓医保支付方式改革。落实国家按病种付费分组方案3.0版，优化核心要素管理，提高分组与临床实际契合度。按季度开展特例单议评审工作，至少每半年公开特例单议评审情况，积极推动开展线上评审。持续做好医保数据定向发布工作，引导医疗机构良性竞争，控制医疗费用不合理增长。巩固省内异地就医按病种付费，推进跨省异地就医住院费用按病种付费。严格执行2025版国家医保药品目录，将新增谈判药品和符合条件的竞价药品纳入“双通道”管理，支持将商保创新药纳入“双通道”保障。落实全省医疗机构制剂、中药饮片、医疗服务项目医保支付目录。狠抓医疗服务价格改革。全面落实国家统一的医疗服务价格项目立项指南。开展医疗服务价格动态调整评估，视情调整医疗服务价格，进一步体现技术劳务价值。及时受理审核新增医疗服务价格项目，修订可另收费的一次性材料目录，对满足临床急需、优化疾病诊疗方案的重大创新技术和产品实行单报快审。狠抓医药价格治理改革。持续应用挂网药品价格“一览表”，全面排查处置挂网药品价格风险。开展医用耗材价格专项治理，配合国家和省建设医用耗材挂网价格“一览表”。加强定点药店和民营医疗机构医保药品价格监测，全面排查处置“阴阳价格”问题，引导医保药品价格更趋合理。

　　三、聚焦省级统筹，在完善制度体系上全力以赴

　　在职工基本医保省级统筹方面。落实职工医保省级统筹基金调剂办法，按照省医保局要求完成最低缴费年限和灵活就业人员缴费费率政策统一。在居民基本医保省级统筹方面。推进居民基本医保筹资、待遇等政策规范统一，为2027年执行居民基本医保省级统筹实施方案做好准备。在推动医疗救助落实方面。加强与有关部门的信息共享，完善主动发现、动态监测高额医疗费用支出预警机制，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。支持慈善力量参与医疗救助，发挥医保大数据优势，推动救助需求和慈善资源精准匹配。在促进商保衔接补充方面。积极推动商保与基本医保差异化发展，将更多医保目录外的合理费用纳入理赔范围。加强滨州医惠保投保和实施效果评估，指导商保机构完善承保机制，优化理赔方案，积极落地国家商保创新药目录。

　　四、聚焦全民覆盖，在医保参保扩面上全力以赴

　　按照国家和省医保局的部署要求，完善工作机制，改进方式方法，确保常住人口参保率稳定在95%以上。要进一步完善参保长效机制。在全面落实参保缴费激励约束措施的基础上，研究制定差异化缴费政策，针对新生儿、中小学生、大学生等特殊群体制定优惠筹资政策，加大连续参保激励力度。要进一步强化多方协同。加强与有关部门、机构的合作，推动建立常态化的数据共享机制，全面掌握常住人口参保动态，探索自动续保扣费服务，形成参保工作合力。要进一步用好基层组织力量。充分利用医保能力提升补助资金，购买村、社区等基层组织的参保辅助服务，推动实现政策宣传、摸排统计、参保动员等。

　　五、聚焦一老一小，在服务中心工作上全力以赴

　　在助力银发经济上，主动发挥长护险翘板优势。尽快出台实施方案，为制度政策有序衔接过渡赢得主动。积极推进长护险提质，发挥市银发经济产业园作用，逐步提升长护服务项目内涵，推进失能等级评估结果跨区域互认，指导长护险定点机构科学发展，探索应用远程监测、康复机器人、脑机接口等科技产品，研究提高居民护理服务支付标准或补贴机制，提升长护服务可及性。要常态化开展长期照护师培养培训和职业技能等级认定，主动争取相关考试资质，非医护从业人员持长期照护师证上岗率力争达到20%。在助力社会生育上，推进生育保险扩面提质。进一步扩大生育保险覆盖面，推动灵活就业人员、新业态人员参保。巩固女职工住院分娩政策范围内“零自付”成效，规范生育津贴待遇标准及享受条件，对省内跨统筹区就业职工生育保险缴费连续计算。全面落实男职工已参加基本医保的未就业配偶生育医疗费政策，适度提升居民住院分娩医疗费用保障水平。

　　六、聚焦科技赋能，在数字医保建设上全力以赴

　　巩固数据治理成果。继续发挥“市医保智能决策系统”作用，推动实现3.0版本升级，延伸人员、资金、业务的监管和分析触角，实现一线预警的全流程。深入推进智慧医保建设。启动建设“多模态分病种（专病）标准数据集”与“高质量多病种单模态标准数据集”，推动影像、基因、临床诊疗、检验报告、用药记录等数据标准化整合与治理。探索个人医保云和参保人健康画像。积极推进医保影像云建设，探索“按效付费”激励机制，推动破解“重复检查”难题。推进电子病历数据采集，探索将电子病历采集情况纳入定点协议管理，深化电子病历在临床诊疗、费用结算、基金监管等业务中的应用。全面加强药品追溯码应用。推进定点医药机构100%接入追溯码系统，有效联动智能监管系统和业务经办系统，确保2026年全面实现“无码不付”。稳妥推进医保云HIS建设。充分利用现有医保信息平台，统一规划医保云HIS服务能力，建立可复用的中台和功能模块，按照“基层先行、逐步向上”策略，扩大基层医疗机构试点。

　　七、聚焦资源下沉，在增强医保可及上全力以赴

　　依托站点建设，提升经办服务水平。加强医保服务体系规范化管理，健全基层医保工作站（点）动态运行机制。探索高频事项“全市通办”实施路径，实现信息查询类事项在各级医保经办大厅窗口通办。大力推行医保信用支付，推动解决排队缴费问题，优化群众就医体验。依托智能审核，提升结算和清算水平。积极开展DIP付费智能审核，探索推进门诊慢特病、生育津贴等各类支付业务全流程智能审核，提高经办审核质效。依托联网结算，提升异地就医服务水平。严格长期备案审核，完善异地就医结算监测机制，根据基金状况合理调整异地报销政策。深化医保钱包应用，规范业务流程与财务管理，推动跨省转账全面落地。依托协议管理，提升两定机构管理水平。推广协议管理数字化，主动对接开展协议管理数智化创新试点，开展经办内控护航活动，强化履约考核全链条协同联动，重点加强平时考核，将考核结果与质保金兑付等直接挂钩。

　　八、聚焦安全稳定，在强化基金监管上全力以赴

　　健全一个长效机制，推动专项整治常态化。进一步健全协同治理体系，落实五项协作机制，强化行纪刑衔接，增强跨部门综合监管效能。研究制定违法违规使用医保基金自查自纠和监督检查工作指引，修订完善定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，健全长护险监管政策措施。强化执法全过程管理，严格行政执法监督，推动执法行为规范有序、执法文书标准统一。完善两个数据库，推动智能监控全覆盖。扩充优化知识库、规则库“两库”内容，提升智能监管水平，争取医保智能监管改革试点，实现事前提醒应用更加广泛、事中智能审核更加有效、事后数据筛查更加精准。推行“现场+智能”监管稽核模式，丰富医保反欺诈大数据模型应用场景，拓展生物特征识别在血液透析、康复理疗等重点领域场景监控应用，探索开展DIP支付方式智能监管。整治N个领域，形成强大震慑作用。聚焦基金赤字风险大、医保支付异常、欺诈骗保投诉举报和大数据筛查违规线索较为集中，以及自查自纠不到位、患者自费率畸高等问题突出的县市区和机构，组织开展“四不两直”督导和专项稽核，在N个高风险领域形成强大震慑，零容忍打击欺诈骗保，坚决守好群众的“看病钱”“救命钱”。

　　现场答记者问环节

　　鲁中晨报记者：

　　近年来滨州长护险工作持续推进，2025年就已经实现了职工、居民长护险全人群覆盖，成为全省第5个实现全人群覆盖的地级市，这项民生保障事业得到了长足发展。那么今年滨州市医保局针对长期护理保险，推出了哪些优化服务质量、提升群众体验的具体举措？

　　发布人：

　　市医保局党组成员、副局长，新闻发言人 敬志强

　　长期护理保险是保障失能人员基本生活权益、减轻家庭护理负担的重要民生制度。今年以来，滨州市医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦失能群体“急难愁盼”问题，从经办服务、异地结算、评估标准三个维度持续优化长护险服务供给，切实提升了群众的获得感、幸福感和安全感。

　　一是优化经办流程，打造“家门口”的便捷服务。

　　我们聚焦群众需求，梳理形成《长护险高频服务事项清单》，对照上级政策进一步统一规范和优化服务流程，比如，针对部分失能人员无法自主操作手机、线下提交材料不便的问题，我们重点在待遇申请环节推出“他人代办”功能。开通线上服务窗口，增加家属/监护人代办权限，支持代办人通过手机APP完成待遇申请、材料上传、进度查询等全流程操作，实现了“数据多跑路、群众少跑腿”。截至目前，全市已有600余名失能人员通过代办功能成功享受长护险待遇，这一举措不仅解决了失能群体的“办事难”问题，也让长护险服务更有温度、更接地气。

　　二是打通异地结算，破解“垫资报销”的民生难题。

　　随着人口流动日益频繁，异地长期居住失能人员的护理保障需求愈发迫切。为解决这部分群体“先垫资、后报销”的麻烦，我市积极对接省级医保平台，开通了长护险省内异地联网直接结算功能。目前，凡是参加我市长护险、在省内异地长期居住的失能人员，只要在参保地完成异地长护险备案，就能在居住地的定点机构享受直接结算服务，无需再垫付大额护理费用。这项政策的落地，不仅减轻了失能家庭的经济压力，也让异地居住的老人能更安心地享受专业护理服务。

　　三是统一评估标准，构建“跨部门”的协同机制。

　　老年人能力评估是长护险待遇认定的核心环节，评估标准不统一、结果不互认曾是制约服务效率的瓶颈。为此，我们联合民政、卫健、残联等部门，共同研究明确了评估指标、流程和结果应用规则，实现了多部门评估数据的衔接互通、标准互认、结果共享。失能人只需完成一次评估，其结果就能同时应用于长护险待遇认定、民政养老服务补贴、残联残疾人护理补贴等多个政策场景，避免了重复评估、多次评估的问题，既减轻了群众负担，也提高了行政效率。这一机制的建立，为我市构建“大养老、大护理”服务格局奠定了坚实基础。下一步，滨州市医保局将继续以群众需求为导向，不断深化长护险制度改革，在服务供给、保障范围、监管机制等方面持续发力，努力打造更贴心、更高效、更可持续的长护险“滨州样板”，为失能群体提供更有质量、更有温度的民生保障。

　　大众网记者：

　　医保基金一头牵着医院的发展，一头牵着老百姓的报销，近几年我们明显感觉到医保服务在增效提速，能否具体介绍医保在就医结算、报销等方面，取得了哪些进展和突破？

　　发布人：

　　市医保局党组成员、副局长 王燕

　　近年来，我们坚持以人民为中心，全力推进医保结算增效提速，主要体现在服务医疗机构和服务群众联网报销两个方面。

　　在服务定点医疗机构方面：

　　一是深化支付改革，提升基金运行效能。一方面是高效落地国家药品目录，制定器官移植、尿毒症透析等6类医保支付标准，建立药耗编码“一周两审”工作机制，为医保基金精准支付提供了坚实数据支撑。另一方面是全面推行DIP支付方式改革，核心病种达到5805个，基层病种增至146个，中医优势病种扩展至79个，有效支持了新药耗、新技术、中医药的应用与发展。

　　二是开展数据发布，引导医疗机构控费增效。 组建医保数据工作组，从医保基金运行、医疗机构运营、服务效能三大类核心维度，建立“月预付、季发布、专题分析、特例单议、履约考核” 常态化机制，衔接 DRG/DIP 运行监测，形成数据发布与应用闭环，年内开展数据发布4次，引导医疗机构规范诊疗、合理控费、提质增效。

　　三是实行“即时结算”，赋能医药产业高质量发展。2025年我市被确定为医保基金“即时结算”国家试点，重构结算管理和智能决策双模块，构建“T+1”到账模式，实现日结月清，大幅缩短医疗机构资金回笼周期，有效缓解医院运营压力；同时持续优化异地就医清算机制，让基金周转更顺畅，既保障群众报销及时，也支持医疗机构轻装上阵、更好发展。

　　2026年，我们将持续深化医保支付方式改革，落实DIP3.0分组方案，巩固即时结算全国试点成效，确保资金“1日达”，助力医疗机构提质增效，医保基金精准赋能。

　　在服务群众就医报销方面：

　　一是结算范围全覆盖，从“基本医保”到“生育保险”。我市已全面实现住院、普通门诊、门诊慢特病省内直接结算，住院和普通门诊跨省直接结算，高血压、糖尿病等10 种群众高频慢病纳入跨省直接结算，医保年服务达到200万人次以上。参保群众从城市大医院到乡镇卫生院都能直接结算，真正做到看病在哪里，报销就在哪里。在2025年将职工生育的顺产、剖宫产等4个病种纳入直接结算的基础上，2026年将居民生育纳入省内联网结算，进一步方便群众异地就医。

　　二是办事流程大简化，从“来回跑” 到 “免申即享”。我们全面取消省内异地就医备案限制，不用备案、不用开证明，持医保码或社保卡即可直接结算；跨省备案也可以通过国家医保APP、滨州医保微信小程序等多种渠道，实现掌上办、网上办、自助办，几分钟就能完成，彻底告别过去“垫资、跑腿、排队” 的难题。我市异地就医住院直接结算率达到96%，我市可提供异地直接结算服务的医疗机构达431家，零售药店1053家，实现了县域内全覆盖。

　　三是服务效能再升级，从“有保障”到“更优质”。2026年，我们将出台定点医药机构资源配置规划，从“有保障”向“优保障”转变，聚焦资源优化、服务提质、管理精细，进一步规范定点机构准入退出机制，强化对机构服务质量、医保合规性的动态监管，重点向薄弱领域倾斜资源，推动两定机构从“数量充足”向“质量过硬”转型。

　　山东广播电视台记者：

　　为防止违规使用医保基金，市医保部门在全市定点医疗机构部署了智能监控系统，请介绍一下工作开展情况。

　　发布人：

　　市医保局党组成员、副局长 梁健

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强基金使用监管、防范违规行为发生，直接关系到每一位参保群众的切身利益。近年来，我们大力推进智能监控系统部署应用，推动监管模式从“事后审核”向“事前预防、事中监控”延伸，促进定点医疗机构规范诊疗，合理用药，提升医保基金使用效能。

　　一是织密智能监管“一张网”，推进系统全覆盖。

　　截至目前，我市智能监控系统已实现一级及以上定点医疗机构全覆盖，未定级医疗机构（不含村卫生室）对接率达97.49%，药店对接率达98%。系统依托医保信息平台，将医保政策、诊疗规范、用药指南等嵌入信息系统，覆盖门诊、住院、购药等各类医保结算业务，实现对医疗服务行为的实时监测和智能审核，为基金安全运行提供了有力技术支撑。

　　二是实现事前提醒先行，把好基金使用“第一关”。

　　定点医疗机构在开处方、开检查或药店售药时，智能监控系统根据预设规则实时弹出提醒，引导医务人员规范诊疗、合理用药，从源头上减少违规行为发生。目前，全市事前提醒规则共4大类48条，包含药品超适应症、项目过量使用、超量开药等规则。2025年，事前提醒累计触发84.8万次，医疗机构累计遵从10.74万次，挽回基金损失4045.8万元，在规范医疗服务行为、防范违规风险方面发挥了积极作用。

　　三是强化事中审核拒付，筑牢基金支付“防火墙”。

　　在医保费用结算前，智能监控系统对定点医药机构上传的结算数据进行批量审核，及时发现并拦截违规费用。目前，全市事中审核规则共4大类87条，涵盖诊疗项目超频次、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等规则。

　　下一步，我们将扩大事前提醒覆盖面，推动使用医保基金的村卫生室接入智能监控事前提醒系统，计划2026年底前接入率不低于70%。同时，持续深化智能监控系统应用，全面梳理各类现场检查发现的高频次、高风险违规问题，细化增补智能监控事前提醒规则，不断提升规则精准性，引导定点医药机构规范诊疗行为，保障人民群众的“看病钱”“救命钱”花在“刀刃”上。

　　滨州日报记者：

　　基本医疗保险制度是减轻群众经济负担，防止“因病致贫、因病返贫”的重大制度安排。要想享受医保待遇，必须先参加基本医疗保险，全民参保是维护广大市民健康权益的重要目标。请问，目前我市参保情况如何？未参加基本医保的市民还可以参保吗？

　　发布人：

　　市医保中心主任 孙东华

　　健康是幸福的前提和基础，全民医保是保障人民健康的重大基本制度安排。我向大家介绍全市基本医保参保情况。

　　我市基本医保参保总体稳定，参保质量持续提升。

　　一是参保覆盖面持续扩大。职工个人缴费和单位缴费相结合，法律强制依法参保。自2025年启动基本医保参保长效机制，引导居民依法参保，对未按规定参保的居民，实行待遇等待期政策，未参保期间及等待期内，不享受医保待遇。截至目前，全市参保人数360.7万人，其中参保职工84.2万人，参保居民276.5万人，综合参保率达到97.41%。

　　二是筹资结构更加优化。职工医保个人、单位共同缴费。居民医保实行“政府拿大头，个人缴小头”的筹资模式，2026年度个人缴费标准400元，大学生200元，财政补助标准700元以上。

　　三是参保服务更加便捷。让数据多跑腿，群众少跑路，市民可通过线上渠道缴费。推行职工医保个人账户共济缴费，实现“一人参保，全家共济”。到目前为止，全市仍有部分市民游离在基本医保覆盖范围之外，这部分人群一旦突发重大疾病，家庭将承受巨大的经济负担。且每断保一年，将增加一个月的待遇等待期，等待期发生的医疗费用医保不予报销。

　　针对部分群众未及时参保的情况，我们将持续开展“参保扩面”行动，努力将更多的人纳入基本医保覆盖范围。

　　一是精准锁定未参保人员。医保、公安、教育等部门信息共享，准确掌握每一位未参保人的基础信息，精准到村居和社区。

　　二是建立多方合作参保机制。近期我们协调支付宝、移动公司、银行、商业保险公司等进行合作，组织宣讲队，进企业、进社区、进学校、进农村，开展“敲门行动”，逐家逐户动员参保。

　　三是建立“一人一档”参保档案。为每一位未参保人建立参保档案，查明未及时参保原因，讲明未参保利害，动态跟踪参保进度，努力实现应保尽保。

责任编辑：刘凡