山东医保│日照创新稳定期康复支付方式改革

近年来，按病种付费改革在急性期住院中取得了积极成效，但其难以适应长期住院康复病例治疗的功能性、阶段性等特征。日照市医疗保障局针对本地康复需求快速增长、支付与临床服务不匹配、基层承接能力不足等问题，以稳定期康复支付方式改革作为突破口，谋求医保与医疗协同发展路径，于2022年引入以患者需求为导向的PDPM（Patient Driven Payment Model，患者导向支付模型），建立“分组—评估—结算”一体化的按床日付费机制，推动支付由事后报销向事前定价转型，并同步配套标准化功能评估与信息化监管，有效促进了康复服务健康发展，提升了医保基金使用效益。

一、主要做法

（一）精细分组分类，实现差异化定价

以PDPM为核心框架，构建覆盖全人群的康复病例分组体系。在服务分类上，将康复住院费用拆分为康复、护理、医药和设施服务四大类并分别建立支付标准。在人群分类上，成人组重点覆盖脑卒中、脑损伤、脊髓损伤等12类高发康复病种，形成72种差异化支付标准；儿童组聚焦脑瘫、智力障碍、发育迟缓等儿童特有疾病，针对性形成9种支付标准。经过三年实践迭代，结合临床需求与疾病谱变化，成人组支付标准拓展调整至504种，儿童组优化为8种，分组精度与临床实际的契合度显著提升，能充分保障患者多样化康复需求。

（二）推行阶梯付费，引导合理转诊

针对康复医疗“治疗强度递减、恢复周期较长”的特点，实行“阶梯式递减”床日付费模式。患者入院初期，因病情复杂、治疗干预频次高，医保按较高标准支付；随着病情稳定、治疗密度逐步降低，支付标准逐段递减，形成与康复进程相匹配的费用梯度。这一模式既符合康复医疗的阶段性规律，避免过度医疗导致基金浪费，又能通过费用梯度引导病情稳定的患者向社区和基层康复机构转诊，推动形成“大病在医院、康复在社区”的分级诊疗格局。

（三）规范评估流程，实现直联结算

为确保分组精准性与费用合理性，建立标准化康复功能评估机制。统一康复功能评估量表，明确评估时间节点：患者入院3日内完成首次评估，全面掌握身体功能状态确定初始分组；之后每30日进行一次复评，根据康复进展动态调整分组与支付标准；出院时完成终评，评价患者康复效果。评估数据直接纳入信息结算系统，实现“评估结果—病例分组—医保结算”的全流程直联，减少人工干预环节，提升结算效率。

（四）强化数字监管，完善激励机制

搭建全流程数字监管平台，对医疗机构上传的评估数据、病案信息、费用清单实行实时动态监控。通过数据比对、异常预警等功能，重点防范量表填报不实、服务提供不足等违规行为，确保医保基金用在“刀刃上”。在结算机制上，实行“阶段性结算与年度清算相结合”的方式，超额费用由医疗机构承担，结余部分按一定比例奖励给医疗机构，形成“风险共担、激励约束并重”的运行机制，引导医疗机构提升服务质量，加强成本管控。

二、改革成效

经过三年的探索实践，医保基金支付更加精准可控，康复服务体系发展更为均衡，患者就医获得感稳步提升，医保治理能力和服务效能持续增强。

1.精准支付、预算可控

围绕“以需定价、事前定价”的改革方向，PDPM分组付费提升了医保基金使用的精确性和可预测性。据统计，康复病组内医疗费用的变异系数（CV）由改革前的0.62，逐步下降至2024年底的0.53；变异系数大于0.8的病组占比从16.4%降至1.9%。表明病组内费用分布更加集中，支付标准更具公平性和透明度，基金预算执行更加可控，显著降低了因费用异常波动带来的支出风险，进一步促生了医疗机构有效提质与合理控费的内生动力。

2.下沉扩容、结构优化

PDPM支付改革引导康复资源合理布局、梯度承接。试点医疗机构由11家扩展至20家，逐步形成“急性期治疗—稳定期康复—长期照护”的分层格局。推动基层医院康复科从无到有、从弱到强，“市级—县级—社区”三级网络基本建立。运行数据显示：2024年全市康复服务总人次达到3119人次，同比2023年增长74.6%；基层和二级医疗机构康复病例数由2022年的292例增至2024年的1632例，康复服务加速向基层下沉。同时，基层医疗机构康复科床位与康复治疗师编制同比增长均超40%，基层承接能力、可及性与连续性显著增强。

3.减负增效、体验提升

实行医保支付与康复功能评估挂钩，医疗机构可根据患者功能恢复速度与阶段性需求动态调整治疗处方，康复治疗更精准、更连续。2022年8月至2025年3月，全市康复患者年均住院次数为1.7次，年均住院日为46天；医保结算频率更趋合理，患者自付比例由2022年的18.2%下降至2024年的16.5%。在增强医保保障能力的同时，基层机构患者个人负担明显降低，基层就医的可及性与吸引力持续提高。

4.规范行医、激励并举

建立“评估数据—病案信息—费用清单”联动的实时监测机制，定期核查异常数据，有效防范推诿病患、不合理延长住院或费用造假。实行“阶段性结算+年度清算”结算办法，明确超额费用、结余奖励措施，形成“风险共担+正向激励”的闭环管理，既促进医疗行为规范，又激发提质增效动力。此外，长期住院康复病例定期可办理一次医保结算，不计作连续出入院，有利于临床按照康复规律安排阶段性治疗与评估复盘，减少“为结算而住院”的趋利行为，优化了患者就医治疗体验。

5.评估导向、质量闭环

规范标准化康复功能评估量表，覆盖入院信息、认知与情绪、日常生活活动、生理机能、特殊治疗、出院信息等七大维度，评估人员须具备康复专业背景并经统一培训考核。评估结果直连病例分组与医保结算，促进“评—治—付—管”一体化闭环，推动服务从“做了什么”转向“效果如何”，为下一步将功能恢复、生活质量、患者体验等“价值指标”纳入支付与绩效奠定了数据与制度基础。

6.重点倾斜、公平可及

病例分组在覆盖成人12大类康复病种基础上，单列儿童康复分组与支付标准，形成8种支付标准，对脑瘫、智力障碍、发育迟缓、孤独症谱系障碍等儿童特有疾病实施差异化管理，更好匹配儿童群体在病谱、评估与治疗手段上的特殊需求，体现了制度设计的公平性与精准度，为完善重点人群康复保障政策提供实践经验。