山东医保│科学支付、精准保障 山东省建立完善特例单议标准化体系

山东省按照国家医保局要求，积极开展按病种付费特例单议标准化试点工作。制定印发《特例单议标准化试点实施方案》，通过系统性的流程重塑、权威性的专家智库建设与全方位的信息化赋能，推动特例单议工作从机制到效能的全面升级，已基本形成“规范申报—高效评审—精准补偿”的标准化体系。各统筹区按季度或按月开展特例单议申报评审工作，2025年，前三季度共评审通过8.11万例，追加支付医疗机构13.56亿元，充分保障了临床诊疗需求，提高了医保基金使用效能。

一、流程优化，构建规范高效的申报评审机制

从流程再造入手，着力构建环环相扣、权责分明、高效办结的标准化工作链条。一是规范病例申报。统筹区结合本地实际，进一步细化住院时长、医疗费用、新药耗新技术、多学科联合诊疗等具体申报条件，按医疗机构级别分类明确申报比例，申报周期从半年缩短至按月或季度，申报材料压缩为出入院记录、病案首页等必须材料。如济南、青岛、烟台、日照、聊城等市根据医疗机构级别、重点科学发展、评价考核情况对申报比例进行动态调整；济宁、滨州、德州等市设置新药耗新技术认定条件。二是优化病例评审，建立前置审核程序，由医保经办机构先对病例资料完整性、合规性等进行审核，减轻专家评审工作量。规范评审规则，明确违反诊疗规范、过度诊疗，不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目等不予通过的情形，评审专家重点对诊疗合理性进行审核。缩短评审时限，按月开展的在15个工作日内完成评审，按季度开展的不超过30个工作日。三是强化结果运用。完善补偿规则，根据医疗机构考核评价结果实行差异化补偿标准，激励医疗机构提高服务质量和效率。加快结算拨付时效，在评审完成后的下一个结算周期内追加差额，并可在清算时予以调整。强化审核监督，加大对高靠分组、低标入院、分解住院等违规行为的审核力度。定期分析评估，评价特例单议病种结构、费用构成、新药新技术应用等情况，为政策优化完善提供依据。四是完善公布机制。拓展官方网站、医保专网等公布渠道，明确申报评审规则、申报评审数据等具体公布内容，提升评审的透明度。同时，开展政策宣传解读，指导医疗机构建立院内评估与初审机制，准确把握申报标准，筛选出真正具有技术创新性、临床必要性和社会效益的病例，提高申报病例质量。

二、智库筑基，打造权威专业的评审专家团队

聚焦部分统筹区某些学科评审专家短缺、评审标准把握不尽一致等问题，着力打造覆盖面广、业务精专、动态优化的全省特例单议评审专家库。一是统筹管理专家资源。秉持“高标准、广覆盖、严要求”原则，在全省范围内遴选临床医学、医保管理、病案管理等领域专家，涵盖医疗机构临床各学科，确保申报病例的每个业务方向，都能找到对口的评审专家。二是规范统一专家评审标准。组织开展政策法规和业务知识培训，让专家正确认识纪律要求，准确把握评审标准，对病例诊治合理性、收费合规性等方面进行全面严格审核，减少因个人理解偏差或标准掌握不一而导致的评审结果差异，保障结果客观公正。三是开展评审质量考核评价。根据评审工作量、评审质效等情况，对评审工作进行考核评价，评价结果作为专家激励或退出的依据，充分调动专家评审积极性。四是探索开展跨区域交叉评审。针对某个统筹区专家资源不足或过度集中于少数医疗机构的问题，在部分地区探索开展跨统筹区交叉互审，打破地域内医疗机构关联性可能带来的评审干扰，确保评审的独立与公正。

三、信息赋能，创建智慧便捷的工作新模式

针对传统纸质申报、线下集中评审模式带来的成本高、效率低等问题，按照“省本级先行、各统筹区稳步扩面”的思路，积极推动部署应用特例单议模块系统，实现线上化、智能化转型。一是畅通线上申报渠道。医疗机构通过医保信息平台提交电子材料，并进行信息脱敏处理，保障数据安全。同步推进电子病历采集，探索自动匹配申报病例的电子病历信息，减轻医疗机构申报材料负担。二是开展线上评审。根据病例诊断、分组情况等因素，自动分配相应学科的评审专家，支持跨区域调配专家。评审专家通过系统可查阅申报资料，独立提交评审意见。三是打通系统间数据共享渠道。探索特例单议系统与费用审核系统对接，自动筛查疑似违规行为，并推送给评审专家，提高评审效率；同步与结算系统对接，智能计算补偿金额，探索构建从审核到拨付的智慧化通道，让医保基金的运行更加精准高效。

特例单议机制是按病种付费改革的重要配套措施，特例单议标准化体系的建设，一方面有效缓解了医疗机构收治高成本病例的经济压力，推动医疗机构强化临床精细化管理，提升整体诊疗能力与学科建设水平；另一方面解决了重症和复杂病例患者治疗费用负担，让创新药耗和先进医疗技术更加公平可及，为充分保障临床诊治需求、促进医疗技术进步、维护医保基金安全与患者权益构筑起更加坚实、高效的平台，让医保改革发展成果更加公平、更有温度地惠及于民。