山东医保│智析提效・数赋共生：医保基金运行分析与双向赋能体系的实践路径

近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，山东省医保部门获奖案例达25个。

2025全国智慧医保大赛

一等奖案例

智析提效・数赋共生：医保基金运行分析与双向赋能体系的实践路径

★烟台市医疗保障局★

一、背景意义

在当下时代，医保可用数据体量与维度均实现跨越式提升，但是业务复杂性与技术薄弱性，导致海量数据处于“沉睡”状态——数据口径杂、风险预警慢，“分析成果与业务脱节”的困境仍然存在。项目正是为破解这一难题：深度融合精算模型、临床管理实践、卫生经济学评价体系与大数据处理技术，打通医保数据从“资源”到“价值”的转化瓶颈，赋能医保医疗共生发展。

二、创新点

（一）新方法

项目创新使用三大新方法中，一是通过自主化数据获取将以往“被动等数据”变为“随时自助查”，提升数据产出效率；二是建立全流程评价机制，固化取数逻辑，杜绝“人工算错”；三是标准化分析路径，用数理逻辑定义业务问题，避免“分析凭感觉”从而实现数据产出“全准快”、分析结果“精稳透”。

（二）新视角

以“2+3+N”为基础架构，已累计汇聚5大类266张业务表，97.02亿条数据，重点打造“地图中心、运行分析中心、监测中心、风控中心”四大智慧医保管理监测体系，推动医保基金监管、服务供给、业务协同向精细化、动态化、智能化跃升。通过整合数据资源、强化技术支撑、优化业务流程，构建“全域可视、全景可析、全程可控、全链智能”的医保管理新模式。

三、核心技术

项目创新性使用日志捕获、时间戳同步、动态校验，保障数据表一致性；用数据元自动合并技术，解决数据冲突，提升整合效率；用各类算法建风控模型，靶向识别异常行为。深度融合大数据技术与业务场景，依托 Hadoop、Spark等组件构建的分布式计算能力，为各项核心功能提供高效的实时计算与海量存储。同时，全面适配麒麟等国产操作系统，既保障了平台对业务的适配性，又筑牢了数据的安全防线。

四、实施成效

一是保障基金稳健运行，职工医保经过五年持续调控，实现收支平衡并转入稳定发展轨道，推动医保基金步入“良性循环”新阶段。

二是防风险减损失：针对普遍问题建设风控模型，通过模型预警与系统拦截，年节约医保基金超2000万元；针对重点问题开展专项分析，“以更少人力抓更多精准线索”，例如通过门诊慢特病异常分析，某单抗类药品使用量异常，核查发现存在“假处方”嫌疑，案件线索移交公安部门调查，确认典型欺诈骗保案例。

三是促改革提效益：通过费用结构、机构差异等核心要素分析，为支付方式改革提供数据支撑。近4年药、耗等成本项目下降4.66亿元，医疗、护理等体现技术水平的项目收入增加14.16亿元，实现10.8个百分点的优化平移。

五、受益群体

一是赋能医保部门精准管理。宏观看方向，定位政策短板与区域差异，做待遇调整、支付方式改革的导航仪；中观强统筹，对比区市基金收支、资源与人口匹配度构建联动高效管理模式；微观重细节，建立红黄蓝风险预警机制，对异常数据秒级捕捉、实时预警，助力精准纠偏，保障基金安全。

二是赋能医疗医药良性发展：定期向定点医药机构公开数据，将费用差异、违规疑点精准分解到病种、病组及科室，2025年已召开60余次数据通报讨论会，助力机构动态优化运营。建立“疾病-用药-费用”的动态数据库，为药企研发导航。

三是赋能为民服务提质增效。近4年来住院次均费用降低20.4%，次均药、耗费用分别下降 18.8%、11.6%，个人自付费用占比下降2.3个百分点，参保群众获得感实实在在。同时，运用数据分析赋能个人健康档案建设，支持医药机构调阅四大类十小类历史就医数据，为参保人提供更精准、优质的医疗服务。