规范书写守底线 精准病案提质效丨文登区皮肤病医院开展病历书写与病案首页全员培训

为严格落实十八项医疗质量安全核心制度，筑牢医疗质量安全防线，规范病历书写与病案首页填报流程，保障医疗数据精准无误、医保结算顺畅无阻，有效防范医疗纠纷，近日，文登区皮肤病医院积极响应上级部门要求，组织全院医护人员及病案管理人员开展了一场病历书写规范与病案首页填写专题培训，全力提升病案管理规范化水平。

此次培训紧密围绕临床工作实际与病案质控重点展开，特邀病案管理资深专家陈新波主任前来授课。培训现场，陈新波主任以《山东省病历书写与管理基本规范（2020 年版）》《山东省住院病案首页（2021 版）》及《2026 年山东省新版病案首页填报调整》等核心文件为蓝本，对病历书写“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的六大核心要求进行了系统解读。

针对日常病历质量中常见的错误，陈主任进行了逐一拆解分析，并结合丰富的临床实例，为医护人员明确了整改方向。同时，对病程记录的规范性和细致度提出了更高要求。此外，依据山东省《住院病历质量评价标准》，陈主任重点强调了 14 项病历质量单项否决情形，引导全体参会人员坚守病案质量底线，确保病历质量经得起检验。

在病案首页填写培训环节，陈新波主任将重点聚焦于患者基本信息、入院病情、主要诊断选择、手术操作编码等核心填报栏目，详细阐述了填报标准与注意事项。他结合日常病案质控中发现的典型案例，深入剖析了漏填、错填、诊断选择不当等问题对 DRG 付费、医疗质量评价、科研统计等工作带来的不良影响。病案首页数据作为医疗管理、质量评估、科研统计的基础依据，其准确性直接关系到医院的高质量发展和患者的切身利益。只有确保病案首页数据精准无误，才能为医院的科学决策和患者的有效治疗提供有力支持。

培训现场，全体参会人员态度严谨，认真听讲，详细记录，并主动梳理自身工作中存在的疑问。培训结束后，参会医师们纷纷表示，此次培训内容贴合临床实际，针对性极强，进一步明晰了病历书写与病案首页填报的规范标准。他们认为，通过这次培训，对提升病历内涵质量、规范病案管理工作具有重要的指导意义，将在今后的工作中严格按照规范要求进行操作。

分管院长邓英姿对此次培训进行了总结讲话。他强调，病历是记录医疗活动的法定文书，规范病历书写与病案首页填报是每一位医护人员的基本职责，更是保障医疗质量安全的重要底线。各科室要以此次培训为契机，牢固树立“质量第一、安全为先”的工作理念，严格落实各项规范标准，强化日常自查自纠与科室质控管理。通过持续提升病历书写与病案首页填写质量，以精准、规范的病案管理，为医院高质量发展筑牢坚实基础，为患者提供更安全、优质、高效的医疗服务。

此次专题培训的成功举办，为文登区皮肤病医院医护人员提供了一个学习和交流的平台，有助于提升全院病案管理水平，推动医院医疗质量安全工作再上新台阶。

（通讯员 周芷若）