山东医保│数智驱动医保门诊APG支付方式改革

近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，山东省医保部门获奖案例达25个。

2025年“数据要素×医疗保障”省赛二等奖案例

数智驱动医保门诊APG支付方式改革

   ★烟台市医疗保障局★   

一、背景意义

当前，门诊费用结构复杂、诊疗行为多样，传统支付方式难以精准引导医疗机构合理控费。烟台市借“两结合三赋能”试点契机，依托地方数据专区，聚焦APG支付方式改革，实现慢病精准分组、付费标准测算。以总额控制下的点数法为核心，配套月结算与年终清算机制，既保障患者用药需求，又激励机构控本，提升医保基金使用效率。

二、创新点

（一）新方法

一是创新数据应用：数据来源为数据地方专区汇聚的多源医保数据。从“直连业务生产库”的传统路径，全面转向以地方数据专区为核心的数据供给范式。通过整合近三年医保、参保缴费、待遇结算等相关数据16.7亿条，深耕现有数据，确保数据精准性。二是平衡模型先进性与实操性创新。既通过“疾病诊断+治疗方式+资源消耗”三维度精准捕捉门诊病种临床路径差异，又将复杂分组逻辑转化为可视化诊疗特征标签，让医疗机构直观理解分组依据，降低执行门槛；

（二）新视角

一是推动支付管理模式革新：通过数据穿透式分析，打破“按项目付费”下的费用碎片化管理，支持医保经办从“被动核账”向“主动调控医疗资源配置”转型，引导医疗机构优化门诊服务结构。二是构建动态优化闭环创新：将门诊实际结算数据、临床诊疗反馈、基金运行偏差等信息进行标注，定期更新模型数据，实现“分组-付费-反馈-优化”的全周期适配。

三、核心技术

本场景以国家医保信息化建设相关标准规范为基本遵循，数据层面基于阿里云dataworks实现数据清洗转换。系统层面采用HSAF架构、依据国家医保标准规范进行技术栈选型，保证系统架构的标准化规范化、易扩展松耦合，保障与省医疗保障信息平台的无缝衔接、在其他区域的便捷复制推广。同时，全面适配国产操作系统，既保障了平台对业务的适配性，又筑牢了数据的安全防线。

四、实施成效

一是有效降低基金支出成本。通过分析诊疗费用、资源消耗等数据，25年度29 家试点医疗机构门诊慢病人均费用同比下降13.43%，总费用同比下降 8.81%，有效遏制过度诊疗导致的基金浪费。基金支付精准度大幅提升。有效降低了总体费用支出，提升了基金使用效能。

二是医疗服务成本有效控制。对于医疗机构而言，APG支付方式改革推动其主动优化资源配置，降低运营成本。通过分析分组模型反馈的诊疗数据，医疗机构能够优化诊疗流程，深入挖掘内部潜力，加强成本管控。某试点医院改革后门诊慢特病医保APG支付率大幅提升。医院将节余资金投入到学科建设和人才培养，进一步提升医疗服务能力，为患者提供更高质量的医疗保障。

三是数据赋能能力全面增强。建成标准化门诊病种数据库、诊疗规范数据及付费标准参数库，形成 “分组 - 付费 - 反馈 - 优化”闭环机制。数据处理效率提升 60%，付费标准制定周期缩短 50%，为医保政策动态调整提供科学支撑。

五、受益群体

一是参保人就医负担显著减轻。本场景通过精准分组与合理付费，有效降低了参保人的门诊医疗费用。以某试点医院为例，启动APG付费改革后，2025年，该院门诊慢特病人均费用同比下降8.29%;次均费用同比下降26.4%;总费用同比下降5.08%。患者切实享受到改革带来质优价廉的医疗服务。

二是医保经办精细化管理水平提升。实现基金管理从 “被动核账”向 “主动调控”转型，监管效能提升，基金运行风险有效防控，医保精细化管理水平迈上新台阶。

三是定点医疗机构可持续发展能力稳步增强。定点医疗机构可以通过数据反馈机制获得清晰的成本控制导向与诊疗优化建议，规范了服务行为，激发了内涵式发展动力，进一步提升医疗服务能力，为患者提供更高质量的医疗保障。