精准随访“不断档” 免费筛查“送上门”——招远市阜山镇南院庄卫生院常态化巡诊破解农村慢病管理难

大众网记者 孙国宁 通讯员 赵言禄 杨晓妍 烟台报道

近年来，针对农村地区慢病患者多、管理难度大、群众就医不便等突出问题，招远市阜山镇南院庄卫生院深入贯彻落实国家基本公共卫生服务政策，聚焦慢性病规范管理这一重点工作，以家庭医生签约服务为抓手，专门组建慢病巡诊团队，把慢病健康服务从“院门口”直接延伸到群众“家门口”。通过常态化开展慢病随访、健康监测、用药指导等巡诊服务，持续做实做细慢病全过程管理，切实织密基层慢病防控“防护网”，当好辖区群众健康的“守门人”。

精准随访，让慢病管理“不断档”

针对辖区内老年人多、行动不便患者多的特点，南院庄卫生院组建了8个家庭医生团队，实行“分片包干、责任到人”。

在巡诊过程中，团队重点落实慢病随访制度。医护人员为群众提供面对面健康咨询，并对高血压、糖尿病等高危患者进行一对一动态跟踪，有效提高慢性病患者规范管理率与控制满意率。

“医生上门给我量血压、测血糖，还教我怎么做饭更健康，太贴心了！”李大爷对巡诊服务赞不绝口。村民们纷纷表示，家庭医生就像身边的健康管家，省去了跑医院的麻烦，心里踏实多了。

免费筛查，把健康“礼包”送上门

每一次巡诊都是一次小型的“健康体检”。在村卫生室或村委会，家庭医生团队准时摆起义诊台，为群众提供免费测血压、测血糖等基础检查服务。

自今年3月23日开展集中化巡诊以来，南院庄卫生院共深入全镇9个行政村，开展巡诊活动9场次，累计为辖区群众免费测量血压323人次、测量血糖221人次。对筛查中发现的高血压、糖尿病高危人群，均及时给予用药指导，真正实现了“早发现、早诊断、早治疗”。

健康教育，提升群众“防病力”

授人以鱼不如授人以渔。家庭医生巡诊不仅是看病，更是健康教育的前沿阵地。每到一处，团队的科普宣传员都会开展形式多样的“板凳课堂”，向群众普及低盐膳食、戒烟限酒、适量运动等健康生活方式。

今年集中化巡诊以来，南院庄卫生院累计举办健康教育讲座9场。通过反复的健康宣教，辖区居民的健康素养水平显著提升，“每个人是自己健康第一责任人”的理念逐渐深入人心。

服务升级，打造有温度的“医靠”

从寒风凛冽到炎炎夏日，家庭医生的巡诊路从未停歇。对于长期卧床、行动不便的孤寡老人和残疾人员，卫生院提供“送医上门”服务，通过床头问诊、用药指导和心理疏导，让特殊群体也能享受到便捷的医疗服务。

下一步，南院庄卫生院将继续深化“医防融合”，优化巡诊服务模式，利用信息化手段提高随访效率，确保“签约一人、履约一人、做实一人”，让家庭医生真正成为全镇居民信赖的健康“医靠”。