山东医保│数据融合赋能医保基金欺诈骗保精准识别与多场景应用

近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，山东省医保部门获奖案例达25个。

2025年“数据要素×医疗保障”省赛二等奖案例

数据融合赋能医保基金欺诈骗保精准识别与多场景应用

  ★东营市医疗保障局★  

一、背景意义

随着医保基金规模的持续扩大与欺诈骗保手段的日益隐蔽化、专业化，传统依赖人工抽查的监管模式已难以适应新形势下的基金安全需求。以东营市为例，医保基金规模达数十亿元，定点医药机构超两千家，而专职监管人员仅18人，人均监管负荷极重，基金安全面临严峻挑战。

与此同时，国家层面连续出台政策，强调将大数据作为医保监管的核心基础设施，推动监管模式从事后抽查向实时智能转变。在此背景下，东营市医保局以“数据要素×医疗保障”为契机，开展数据融合赋能欺诈骗保精准识别与多场景应用的探索，旨在构建“数据驱动、知识赋能、多方协同”的智能监管新范式，切实守护人民群众的“救命钱”。

二、创新点

（一）方法创新

项目突破传统单一规则筛查局限，系统地将医保政策、临床指南、药品说明书等文本知识转化为可计算、可执行的“医学规则库”，并嵌入数据模型，实现从“简单统计”到“临床循证+大数据智能”的监管跃升。

（二）路径创新

以“数据融合驱动+规则引擎匹配+动态优化迭代”为核心，形成可持续演进的反欺诈模型体系。通过跨部门数据融合、医学知识内化与智能模型构建，实现对隐蔽欺诈行为的精准识别与多场景覆盖。

（三）机制创新

建立“数据归集—智能分析—线索处置—反馈优化”的全流程数据治理与业务协同机制，推动监管从“单点突破”向“体系化作战”转变，形成可复制、可推广的监管新路径。

三、核心技术

本项目的核心技术体系围绕“数据融合、知识驱动、智能建模、安全协同”四个维度展开。以医保、公安、人社、自然资源等 11个部门的45类数据资源为基座，构建跨域融合、动态更新的反欺诈数据资源池；在此基础上，创新研发医学知识规则化引擎，将百万字级的医保政策、临床指南与药品说明书转化为可计算、可复用的结构化知识库，实现“政策逻辑+医学规则+数据算法”的深度融合。依托该引擎，研发并落地了医疗资源承载力核验模型、临床药理逻辑互斥性监测模型、多元时空关联追溯模型三大高阶智能筛查模型，分别针对虚计诊疗时长、药品违规倒卖、第三方重复报销等隐蔽欺诈行为实现精准识别与穿透式监管。在全程数据流转与协同计算中，采用“数据不离域、可用不可见”的隐私计算技术，构建安全可信的跨部门数据协同机制，确保在合规前提下充分释放数据要素价值，推动医保监管从“规则筛查”向“知识+数据”双轮驱动的智能化模式跃升。

四、实施成效

本项目通过数据融合与智能建模，在医保基金监管领域取得了系统性、多层次、可量化的显著成效。一是基金安全防线得到实质性加固，通过模型精准筛查与多部门协同核查，累计追回违规医保基金近千万元，其中在中医专项治理中单案查处违规金额超百万元，并在打击药品倒卖方面协助公安机关打掉多个犯罪团伙，形成有力震慑。二是监管模式实现从“人海战术”到“数据导航”的根本转变，依托“理论服务总量 vs 医院最大产能”等刚性模型，推动监管从人工抽查走向智能预判，线索精准度与核查效率大幅提升，监管成本显著下降。三是形成可复制、可推广的标准化监管工具包，基于东营实践构建的模型与方法论已具备标准化输出能力，测算显示若在全省范围内推广，可挽回基金损失规模达数十亿量级，具有突出的规模效益。四是获得上级认可并贡献地方智慧，项目模型在全国医保反欺诈大数据应用试点复评中获专家高度评价，相关实践经验被行业核心期刊《中国医疗保险杂志》收录，为全国医保基金智能监管提供了可落地、可借鉴的“东营方案”。

五、受益群体

本项目构建的数智化监管体系，实现了多方主体协同受益、共同提升。一是赋能医保部门实现精准监管与科学决策。通过“数据洞察—模型筛查—协同处置”全链条工具支持，推动基金监管向智能化、精细化转型。二是推动医疗机构加强内部规范与主动合规。借助数据反馈与风险预警机制，引导机构优化诊疗行为、降低违规风险，促进医疗服务质量提升。三是筑牢参保群众的基金安全防线与就医信任。通过高效识别与打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全，增强群众就医获得感和制度公信力。四是构建跨部门协同治理新生态。依托数据共享与业务联动机制，推动医保、公安、卫健等多方形成监管合力，提升医保基金综合治理效能。