山东医保│以数据要素为核心，以大语言模型为支撑的医保政策精准化咨询服务创新实践

近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，山东省医保部门获奖案例达25个。

2025年“数据要素×医疗保障”省赛三等奖案例

以数据要素为核心，以大语言模型为支撑的医保政策精准化咨询服务创新实践

   ★青岛市医疗保障局★   

一、背景意义

传统人工客服体系面临多重服务瓶颈，已难以满足千万参保群众的咨询需求。从业务数据来看当前青岛市医保客服面临人工坐席不足、接通率低（仅40%）、等待时间长（平均126秒）、解答准确率有限等突出问题，难以满足全市千万参保人的咨询需求，传统人工客服模式已无法适配医保业务的快速发展。同时，国家、省、市层面密集出台政策，推动政务服务智能化转型，鼓励“大模型+垂直场景”深度应用，青岛市也颁布相关行动计划，明确以AI技术提升公共服务质效。

本案例响应政策导向与民生需求，通过智能化升级破解传统客服“打不通、听不懂、答不准”的痛点。项目建成后，既能降低医保部门运营成本、优化人力资源配置，又能为参保人提供更便捷高效的咨询服务，推动医保治理向数字化、精细化转型，为全国医保领域政务服务升级提供可复制、可推广的实践范例。

二、核心技术

在核心技术架构上，我们打造了“统一智能体知识库平台+语音交互系统+智能坐席辅助系统+智能质检系统”的“三系统一平台”体系

（一）统一智能体知识库平台

以政务大模型底座为支撑，构建医保专属智能知识库。通过多源数据整合、标准化格式转换、智能清洗拆分与向量建模，形成分类清晰的公众问答、内部员工问答、分类问题三大知识库。借助 RAG 技术与提示词优化，实现高频问题快速索引与混合检索，结合用户提问习惯分析与模型匹配测试，动态迭代知识库内容，确保政策问答准确率达95%以上，为全场景服务提供精准知识支撑。

（二）语音交互系统

集成语音识别（ASR）、语音合成（TTS）等核心引擎，打造7×24小时智能语音客服坐席。支持智能打断、情绪识别与多轮对话功能，参保人可自然表达需求，系统实时转写并精准匹配知识库答案。构建灵活的人机协同机制，预设转人工场景（如无法解答、重复咨询、敏感诉求等），自动推送通话摘要与客户信息，实现智能坐席与人工坐席无缝衔接，语音识别成功率达90%，电话即时接通率提升至90%。

（三）智能坐席辅助系统

建立实时交互支撑机制，通过语音转写技术同步呈现通话文本，智能提取关键信息并推荐最优话术，自动生成结构化工单与通话小结。具备敏感诉求提醒、实时语音质检功能，实时监测服务合规性与用户情绪，向坐席推送安抚方案与业务指引。支持坐席组长实时监听与远程协助，人工处理时长缩短 15%，同等人力配置下服务容量提升 1.15 倍。

（四）智能质检系统

实现全量语音通话质检覆盖，基于语义分析、语速语调检测等技术，构建服务规范、业务合规、热点事件监控等多维度质检规则。自动识别服务漏洞与参保热点诉求，生成质检报告与整改建议，支持人工复核与复议申请功能。通过数据报表直观呈现坐席服务质量、命中规则统计等指标，实现服务流程标准化管控，确保 100% 通话核验，推动服务质量持续优化。

三、实施成效

从测试运行数据来看，系统服务能力较之传统人工客服体系已呈现显著优势。

（一）响应速度符合预期目标。在参保人描述完问题后，经过训练优化的大模型在2-3秒时间即可开始输出结果，参保人可以在4秒左右得到反馈，整体时延与业务熟练的人工客服相差无几。即便是业务生疏的人工客服，可以在智能坐席辅助助手的提示下快速给出答复。预计正式上线后，人工坐席平均通话时长减少19秒。

（二）并发服务能力得到大幅提升。内部测试环境中10个人工智能客服将坐席容量提升接近50%，经测算，正式上线后电话即时接通率有望提升至 90% 以上。平均排队等待时间预计可从 126 秒缩短至 75 秒以内。智能客服模块在测试中成功25%以上的常规性咨询，如参保查询、缴费标准咨询等。人工坐席服务容量将提升 1.15 倍。7×24 小时不间断服务模式将彻底打破时间限制，预计排队放弃率可从 60% 降至 5% 以下。

（三）服务质量全面优化。在目前测试环境中，建设了异地医疗政策问答数据集，基于未使用数据集和使用数据集后的对比，大模型的智能知识库使问答有效避免了政策解读偏差。智能质检系统通过对语速、语调、合规性等维度的全量核验，推动服务规范落实到位，预计正式上线后服务投诉量同比下降 30%。

四、受益群体

（一）参保群众

全市 1000 万参保人尤其是老年群体、行动不便者等特殊群体，可通过 7×24 小时热线、多端文字客服便捷获取政策解读与业务指导，避免长时间排队，咨询体验显著改善。

（二）医保服务机构

客服人员借助智能辅助工具减轻重复劳动，提升工作效率；管理部门通过数据驱动优化政策与资源配置，降低投诉处理成本，提升医保治理精细化水平。

结语：

国发〔2025〕11号文件对深入实施“人工智能+”行动的明确部署，为我们的探索之路注入了强劲动力，更吃下了 “定心丸”。医保服务作为民生保障的重要窗口，智能化转型既是技术发展的必然，更是群众需求的所向。测试运行阶段的成效让我们更加坚定了方向，当前存在的问题则为我们精准优化指明了路径。我们坚信，只要始终锚定 “以人民为中心” 的目标，稳步推进技术创新与服务升级，就一定能把 AI 助力民生的道路走得更稳、更远，为医保治理现代化注入源源不断的新动能。