问法热线丨遭重疾险拒赔，保险公司附加严苛条件是否有效？

为切实帮市民破解合同纠纷难题，守护合法权益，4月7日半岛问法热线（0532-80889800）聚焦“合同纠纷”主题，上海锦天城（青岛）律师事务所王京军律师和张溢群律师现场倾听市民诉求，梳理维权路径，教市民规避合同“隐形坑”，用法律武器守护自身合法权益。

当天上午，市民李先生来电咨询一个有关其父亲投保的重疾险合同问题。“这份合同是我父亲投的，保险金额是20万元，保险合同里明确写着重疾范围包含严重胰岛素依赖型糖尿病。”李先生告诉张律师，去年父亲检查出糖尿病，出院后向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。

“保险公司告诉我们，我们这个病情没有达到合同中约定的附加条件，并在保险合同中指出了一些非常严苛的限定条件。”李先生表示，当时父亲投保时工作人员并没有进行相应的提示，合同中这些条款也没有进行着重强调，“保险公司这样拒赔到底合不合理？这种情况自己能不能拿到理赔金？”

张溢群律师详细了解情况后表示，保险公司在重疾定义中附加的严苛限定条件，表面上是明确理赔标准，实际上是不合理缩减理赔范围、减轻自身赔付责任，这类条款在法律上本质属于免除保险人责任的条款，根据相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，没有做提示或者明确说明的，这个条款不产生法律效力。

张律师告诉李先生：“根据你的描述，保险公司没有把这些附加限定条件用加粗、加黑、加框等明显方式标注，也没有向你父亲进行充分、清楚地解释说明，所以这些附加限定条款对你不发生法律约束力。”

“其次，重大疾病的认定应当符合普通投保人的合理期待，投保人不具备专业医学知识，你父亲确诊的糖尿病，在医学上就是需要终身依赖胰岛素治疗的严重疾病，已经达到社会公众普遍认知中严重胰岛素依赖型糖尿病的程度，完全符合你父亲投保时想要获得重疾保障的合理期待，理应在保险责任范围之内。”张律师认为，综合来看，保险公司的拒赔理由不成立，李先生可以通过协商、投诉或者诉讼的方式维权，“法院在处理这类保险纠纷时，会优先保护被保险人的合法合理利益。”

陈先生在网上经营一家美妆店铺，为了节省代言费用，打算使用电影明星剧照做商业宣传，就和一家传媒公司签订了剧照许可使用合同，按照约定支付了许可费，授权使用期限为1年。“在这个过程中，我们接到了明星经纪公司的侵权通知，要求立即下架并追究责任。”陈先生表示，他们后来才知道这个传媒公司并没有获得授权。

“现在人家要追究我们的责任，这种情况下，我们公司能否要回许可费？传媒公司是否应当承担违约责任？我们赔偿给经纪公司的损失能否要求传媒公司承担？ ”陈先生一连提出了多个问题。

“明星剧照同时包含影视作品的著作权和明星本人的肖像权，用于商业宣传必须同时取得版权方和明星本人的双重授权，您这边没有获得明星本人授权，已经构成侵权，应该承担赔偿责任。”王京军律师同时认为，传媒公司未能提供合法有效的完整授权，导致你们无法正常使用剧照，也对你们构成了违约。

王律师给出了准确的建议和精准的维权路径：“传媒公司作为授权方，有义务保证授权合法无瑕疵，现在因授权瑕疵导致合同目的无法实现，你们不仅可以要求全额退还许可费，还可以要求赔偿因处理侵权事宜产生的合理损失。当然你们公司在签订合同时没有提前核查完整授权文件，存在一定过错，你们公司需要收集保存好合同、付款凭证、沟通记录等证据，要求对方限期退款并赔偿你方先期或者将来要给经纪公司的经济赔偿。如果对方不配合，可以通过诉讼途径解决。”

问题1：私家车跑网约车出事故，保险公司拒赔是否合理？

刘先生夜间开私家车跑网约车。在一次接单过程中，发生了交通事故。发生保险事故之后保险公司拒赔，刘先生询问，保险公司行为合理吗？自己还能拿到理赔款吗？

律师说法：保险公司的拒赔是合法合理的，根据相关法律规定，在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同；被保险人未履行通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

刘先生跑网约车后，车辆行驶里程、使用频率、行驶时间和行驶范围都会发生明显变化，交通事故发生的概率会大幅提高，这在法律上属于危险程度显著增加的情形。同时，保险合同中将该条款列为免责条款，刘先生在签订合同时，也明确知晓并同意该条款内容，该条款具有法律约束力，因此保险公司依据法律规定和合同约定拒绝理赔，具有充分的法律依据和合同依据，本次事故的相关损失需要自行承担。

问题2：上班受伤被称“临时工”拒赔工伤，该如何维权？

马先生在2023年入职一家金属制品公司，从事电焊工作，公司每个月通过银行转账给发工资，平时上班也要遵守公司的考勤制度，接受公司管理。去年5月，马先生在工作时意外受伤，之后找公司要求工伤赔偿，公司却声称他只是“临时工”，说他们之间只是劳务关系，不是劳动关系，拒绝承担工伤赔偿责任。马先生无奈之下申请了劳动仲裁，但仲裁结果不理想。马先生询问律师，公司说自己是“临时工”就不用赔工伤，这种说法是否合理？自己该如何维权？

律师说法：马先生，公司以你是“临时工”为由拒绝承担工伤赔偿责任，是没有任何法律依据的。“临时工”这个说法在现行法律中早已不再被认可，根据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》以及工伤保险相关法律法规规定，只要劳动者接受用人单位的管理、遵守规章制度、从事单位安排的有报酬劳动，就依法受到平等保护。判断你和公司之间到底是劳动关系还是劳务关系，关键不在于单位怎么称呼，而在于实际用工情况，你从2023年就在公司工作，长期从事电焊工作，接受公司考勤管理，按月领取工资，工作内容也是公司的主营业务，这些事实完全符合劳动关系的法律特征，公司所谓的劳务关系说法不能成立。你在工作时间、工作场所内因工作原因受伤，符合认定工伤的基本条件，既然劳动仲裁结果不理想，你可以在法定的期限内向人民法院提起诉讼，通过诉讼程序继续主张权利，请求确认你与公司之间存在劳动关系，进而依法申请工伤认定、要求公司承担相应的工伤赔偿责任。同时提醒你，一定要妥善保管并向法庭提交银行工资流水、考勤记录、工作照片、工友证言、工作证等能够证明你在公司工作、接受管理、领取报酬的证据，这些证据是认定劳动关系、打赢官司的关键，法院会根据实际用工事实和法律规定作出公正裁判。

（半岛全媒体记者 蒋凯 宋泓睿）