淄博市医疗保障局桓台分局：“三线”并进 推进医保基金监管“关口前移”

记者 张艳 通讯员 吕朝阳

2026年以来，淄博市医疗保障局桓台分局锚定监管“关口前移”，加强培训约谈，严实事中审核，深化智能监管，推动事后处罚向事前防范转变，从源头杜绝违规结算，减少医保基金流失，促进医疗服务行为与基金使用效能提升。

警示培训树底线。召开全县定点医疗机构警示教育会议，深刻剖析医保基金监管形势，严肃表明“零容忍”的鲜明态度，督促各定点医疗机构切实提高政治站位、严守政策底线、规范执业行为；召开专题培训会，深入解读《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，引领定点医疗机构深刻认识违规使用医保基金的危害，精准把握政策边界，提升依法依规使用医保基金水平。

事中审核控违规。充分利用DIP住院清单质控审核系统和医保智能监管系统，聚焦定点医疗机构分解住院、超标准收费、重复收费、药品超限定支付范围等重点，常态化开展医保数据筛查，发送至相关医保定点医疗机构，并督促及时申辩，严格按照办理流程逐一对医疗机构申辩内容进行复审，确认违规500余人次，扣除违规金额120余万元，相关违规费用在基金结算拨款时予以扣拨。

智能监管促精准。依托医保智能监控系统，全面推进事前预警、事中拦截、事后核查全链条监管，对诊疗结算实行全流程实时监控，风险提前提示，推动问题发生之前就阻断，实现定点医疗机构联网运行全覆盖，事前提醒系统应用违规项目规则20条、应用警告规则13条，重点对事前提醒反馈率、遵从率偏低的医疗机构进行分析、督导，避免医保基金损失500余万元，基金监管效能持续提升。