济南医保│济南市职工医保住院待遇标准（2026版）

一、住院基本待遇

注：1.在一个医疗年度内，第二次住院起付标准降低50%，从第三次住院起不再计算起付标准。

2.本统筹区内定点中医综合性医疗机构发生的统筹基金支付范围内住院医疗费用的起付标准降低20%。患有精神障碍的参保人，在精神卫生专科定点医疗机构住院，不计算起付标准。

二、职工大额医疗费用二次支付待遇

在一个医疗年度内，参保人发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用给予二次支付。

起付标准为6000元，个人负担合规医疗费用6000元至20万元的部分报销80%；20万元以上的部分报销90%。

符合报销条件的参保人无需任何申请手续，在结算时自动享受待遇。

三、职工大额医疗费用补助待遇

1.额度报销

在一个医疗年度内，参保人发生的住院医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费纳入职工大额医疗费用补助，起付标准2万元，报销比例为 60%，最高支付40万元。

符合报销条件的参保人无需任何申请手续，在结算时自动享受待遇。

2.特药报销

针对特药（盐酸沙丙蝶呤片）：起付标准为2万元，报销比例为80%，一个医疗年度内最高支付40万元；

针对罕见病用药（注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β）：起付标准为2万元，40万元以下报销80%，40万元以上报销85%，一个医疗年度内最高支付90万元。

四、生育待遇

单位缴纳生育保险的女职工在定点医疗机构住院分娩，发生的符合基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录和诊疗项目及服务设施目录范围内的住院手术费、治疗费、检查检验费及分娩时引起的疾病、合并其他疾病的医疗费用纳入生育保险支付范围，符合统筹基金支付规定的生育医疗费用基金支付比例100%。

自2026年1月1日起，参加职工基本医疗保险的女性灵活就业人员，住院分娩发生的符合统筹基金支付规定的生育医疗费用，基金支付比例100%。

五、异地就医

职工医保参保人在省内异地住院，起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地本地就医标准。

在省外就医需根据情况选择办理异地就医备案类型：办理异地长期居住人员备案的，起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地本地就医标准；办理跨省临时外出就医人员备案的，基金支付比例降低10个百分点。