济南已实现乡镇卫生院医保定点全覆盖，逐步向村卫生室延伸

4月23日，济南市人大常委会召开“健全多层次医疗保障制度体系 提升医疗保障水平工作”情况专题询问。

济南市人大常委会委员、农业与农村委员会委员高淑贞在专题询问中提到，当前有两种现象值得关注：一方面是高血压、糖尿病等慢性病患者基数大、覆盖人群广，这类患者需要长期规范服药、定期复诊，费用负担相对较重，且不少群众不符合门诊慢特病（俗称“门规”）办理条件，亟需进一步加大保障力度。另一方面是当前农村居民医保报销范围主要限于医院及村镇门诊，定点零售药店尚未纳入，居民医保普遍存在“不住院不报销”的情况，导致常见病、多发病等无需住院的小病患者，即便希望到医院接受专业诊疗，也难以获得相应报销支持，客观上加剧了“看病难、报销难”问题。

针对上述关切，济南市医保局相关负责人作出详细回应，并就医保政策设计、保障层次及未来规划进行了系统说明。

慢性病保障分类施策

济南市医保局相关负责人介绍，目前济南市职工医保门诊统筹年度限额为6000元（退休职工为7000元），位居全省各市首位，可以较好满足群众保障需求。

对于群众的慢性病治疗需求，济南市医保局设置不同类型的保障政策以适应不同群众的保障需求。

门诊慢特病，主要保障病情较重的慢性病患者，享受待遇的要求相对较高，比如糖尿病需伴随有并发症等，与之对应的是其报销水平也最高，职工在二级以下医院的报销比例能够达到90%以上，三级医院达到85%以上。

目前，济南市执行全省统一标准，已将高血压、糖尿病、冠心病等52种慢病病种纳入门慢保障，同时优化了办理流程，可以在医院或线上快捷办理。

对于患有慢性病但病情达不到门慢办理标准的，主要通过门诊统筹报销予以保障。职工在三级、二级、一级及以下医院报销比例分别达到了60%、70%、80%。即便在三级医院，个人负担也不超过40%。

此外，如果群众一个年度内各项费用，包括门诊、住院等累计个人负担超过6000元，济南市医保局还会按照不低于80%的比例，对超出部门给予“二次报销”。

医保资金优先“保住院、保基本”

针对居民医保和职工医保在报销政策上的差异，济南市医保局相关负责人解释，其根本原因在于筹资水平的不同。2025年，职工医保筹资标准7898元，居民仅有1160元，两者相差近8倍；但2025年职工住院目录内报销达86.94%，居民达66.01%，两者待遇相差不足25%。

这一设计体现了“将有限资金向负担最重的住院患者倾斜”的原则，优先“保住院、保基本”，保障最需要帮助的人群。

上述负责人表示，目前，济南市居民医保门诊报销政策主要集中在基层医疗机构，门诊限额为500元，这是现有条件下能够选择的最优解。目前，全市已经实现乡镇卫生院医保定点全覆盖，并逐步向村卫生室延伸，方便群众就近享受医保报销待遇。

下一步，济南市医保局将进一步优化平衡政策体系，不断提升群众的获得感。一是科学测算医保基金运行情况，聚焦不同群众的现实需求，合理调整医保政策。二是积极引入“齐鲁保”等商业健康保险、慈善捐助等资金，对基本医保形成有效补充，更好满足群众多元化需求。三是持续支持分级诊疗和基层医疗机构发展，将更多常见病治疗需求消化在基层、解决在群众身边。

大众新闻·齐鲁壹点 李梦瑶