济南医保智能监管系统已覆盖全市所有定点医院、药店

4月23日，济南市人大常委会召开“健全多层次医疗保障制度体系 提升医疗保障水平”工作情况的专题询问。

济南市人大常委会委员、监察司法委员会副主任委员张永强就“提升医保基金监管水平”向济南市医疗保障局提出询问。

济南市医疗保障局局长阮师漫介绍，医保基金收支规模大、结算体量大、政策专业性强，对基金监管工作提出了很多挑战。济南市医保局先后出台了《医疗保障基金使用监督管理办法》《DRG付费实施细则与经办管理规程》等一系列制度，发布740条基金使用负面清单，把监管标准细化到诊疗、用药、数据上传等每一个细节，让定点医院、药店“有规可依、有章可循”。

同时，深化支付方式改革，通过DRG付费、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构主动规范诊疗行为、合理控制费用。开展医保支付资格管理，通过“驾照式”记分实现监管到人。

深化数智赋能，持续推进医保智能监管改革国家试点任务，将大数据、人工智能等新技术全面运用到监管工作中。目前，智能监管系统已实现全市所有定点医院、药店全覆盖，能够实时监控每一笔医保结算数据。系统内置知识库和规则库，可自动识别各类违规行为，比如重复收费、超适应症用药等，都能被系统及时预警、自动拦截，形成完整链条。2025年，“慧眼识诈”大数据智能监管模型获得了全国智慧医保大赛一等奖。

“医保基金点多、面广、链条长，不仅是医保部门一家的职责，也需要各方配合、全民参与。”阮师漫表示，2025年，医保部门拒付追回违规医保基金3.03亿元、行政处罚3000万元、解除医保服务协议638家；公安机关破获骗保案件51起，打掉犯罪团伙17个，抓获嫌疑人96名；卫生健康部门处罚医疗机构66家；市场监管部门查处医疗机构价格违法案件23件，罚没420余万元，退还患者金额1000余万元。

阮师漫介绍，市民可通过公开举报电话（0531-68966677）、12345热线、现场投诉等积极参与监管工作，济南市医保局建立了奖励举报制度，对线索查实的给予200元到20万元不等的奖励。

大众新闻·齐鲁壹点 李梦瑶