慢性病用药如何减负？农村门诊如何报销？ 济南市医保局现场算清“保障账”

大众网记者 岳璋 济南报道

4月23日下午，在济南市十八届人大常委会第三十一次会议联组会议专题询问现场，济南市人大常委会委员高淑贞率先发问，直指群众反映强烈的两大痛点：一是高血压、糖尿病等慢性病患者群体庞大，很多达不到门诊慢特病办理条件，长期用药负担不轻；二是农村居民医保门诊报销受限，“不住院不报销”客观上加剧了“看病难、报销难”。

面对这一关乎最广泛群体切身利益的追问，济南市医保局局长阮师漫坦诚回应，用一组翔实数据厘清了济南现行保障体系的运转逻辑。

关于慢性病用药减负，济南市医保局亮出的“账本”显示，目前济南市职工医保门诊统筹年度限额为6000元、退休职工7000元，在全省各市中居于最高水平。

对于病情较重的慢性病患者，济南市执行全省统一标准，已将高血压、糖尿病、冠心病等52种病种纳入门诊慢特病保障，职工在二级以下医院报销比例可达90%以上。

对于病情较轻、达不到门慢标准的群体，则主要通过门诊统筹予以保障，职工在三级、二级、一级医院报销比例分别达到60%、70%、80%。

此外，如果参保人一个年度内门诊、住院等各项费用累计个人负担超过6000元，医保还将对超出部分按不低于80%的比例给予“二次报销”，形成梯次减负闭环。

关于农村居民门诊报销，济南市医保局解释，居民医保与职工医保的报销政策差异，根源于筹资水平的显著差距——2025年职工医保筹资标准为7898元，居民仅为1160元，两者相差近8倍。

“在资金有限的情况下，必须优先‘保住院、保基本’，把有限的资金向负担最重的住院患者倾斜。”阮师漫说，当前，济南市已实现乡镇卫生院医保定点全覆盖，并逐步向村卫生室延伸，方便群众就近享受报销服务。

回应最后，济南市医保局也提出了下一步优化方向：科学测算基金运行，合理调整政策；积极引入“齐鲁保”等商业健康保险形成有效补充；持续支持分级诊疗和基层医疗机构发展，让更多常见病需求消化在基层、解决在群众身边。