践行金融为民初心 筑牢民生防护体系——中国人寿财险山东省分公司供给侧改革打造健康保障新生态

党的二十届四中全会审议通过的“十五五”规划建议提出“发挥各类商业保险补充保障作用”，今年政府工作报告要求“加快发展商业健康保险”，为健康保险开辟了更广阔的发展空间。中国人寿财险山东省分公司聚焦主责主业，践行“金融为民”理念，积极响应社会大众日益增长的健康保障需求，通过供给侧改革持续加强多元化保障项目开发和服务水平的迭代升级，逐步构建起多层次健康保障服务体系新生态，切实发挥了民生保障“稳定器”和“压舱石”作用。

不断优化普惠金融功能

中国人寿财险山东省分公司注重以底线思维防范群众各种健康风险，始终将“惠民保”作为践行普惠金融政策、衔接基本医保的重要载体，通过强化政保协同，精准衔接地方民生保障需求，持续优化产品方案与服务流程，服务范围实现山东省16个地市全覆盖，构建起全方位的普惠医疗保障网络。自项目启动以来，累计为全省超千万人次提供风险保障超25万亿元，赔款金额达到6.53亿元，有效提升了群众的获得感，以普惠保险之力守护千家万户的幸福安康。

中国人寿财险山东省枣庄市中心支公司作为当地“惠民保”主承保公司，与医保部门联合组织召开业务研讨推进会。

作为多层次医疗保障体系的重要补充，“惠民保”在全省各地启动以来，该公司始终以高度的政治责任感推进这一民生工程，厚植为民情怀，突出普惠定位。在医保部门指导下开展损益核算和精算回溯，不断优化年度保障方案，着力平衡“普惠性”与“可持续性”。动态调整理赔起付线和特药目录等核心要素，起付线标准逐年降低；根据不同群体的年龄、性别、健康状况逐步演进成差异化定价，提升公平性和适配性，降低群众经济负担，让更多的患者享受到政策“红利”。

为了彰显“惠民保”的普惠保障功能，公司与医保部门密切配合，力推保障升级焕新，在维持“零门槛参保、衔接基本医保、带病可保可赔、医保个人账户家庭共济”四大惠民属性的基础上，合理调整保险责任和保险费率，不断优化缴费标准、赔付起付标准及增值服务内容。如在缴费标准上，低保、特困人员、返贫致贫人员、低保边缘家庭成员、防返贫监测对象人员降至10元/人。对困难群体参保，引入慈善资金、爱心企业、商保机构等社会力量开展保费捐赠活动，使这一普惠项目惠及更多最需要的人。

公司与各级医保部门协同推进“惠民保”和基本医保同步结算工作，通过技术创新与制度优化，对投保人身份精准绑定，利用医保系统筛查比对数据，对照“惠民保”进行核算赔付金额，简化报销流程，让“数据多跑路、群众少跑腿”。同时，对医疗机构进行系统改造，多地做到超过“惠民保”起付线的费用直接理赔，与基本医保报销实现“一站式”查询、结算、赔付。枣庄市还实现了“四无须”“一同步”：参保患者在枣庄市19家二级甲等及以上定点医院住院，无须等待审批、无须垫付医疗费、无须报案、无须提交资料；出院结算时，符合赔付条件的费用在医保结算时同步完成赔款，结算时效由20天缩短至10分钟以内。

针对省内异地、跨省异地就医的大病、疑难病患者，主动与省、市医保信息机构对接，加快信息系统改造，打通医保信息平台与商保系统，实现异地就医“免申直赔”，符合条件的患者，无需提交理赔申请材料，理赔款项直赔到户，缓解了参保群众“垫资跑腿”压力，并为“惠民保”稳健发展注入新的动能，让普惠保障真正在群众中落地生根。

精准赋能养老保险保障

作为破解“一人失能，全家失衡”困境的国家重大战略制度安排，被称为社保“第六险”的长期护理保险（简称“长护险”），近期已从试点过渡到正式在全国推行。近年来，中国人寿财险山东省分公司凭借风控、精算、服务网络等专业优势参与试点，与各级医保部门和专业医疗、护理机构协同联动，着力打造“政策全覆盖、服务零距离、守护全天候”长护险服务样板，不仅在银发经济新蓝海中抢占先机，而且为这一制度稳妥有序落地积累了经验，并以精准服务为失能人员及其家庭托起“稳稳的幸福”。

济南市莱芜区失能老人蔺发玉让家人专门制作送上“评审及时、业务精湛，为民解忧、情暖人间”的锦旗，并双手竖起大拇指。

公司高点定位，聚焦“全国一流”目标，着力打造护理保险全国系统示范样板。为了打通长护险服务“最后一公里”，在济宁、济南、德州等承保区域建起了高标准服务中心，进行护理申请、失能评定、护理监管、档案管理和咨询投诉，“一站式”服务确保惠民政策红利落实落地。针对农村失能人员分布散、就医难、护理弱的现实困境，创新“网格化摸排+数字化赋能”双轮驱动模式，组建 “医保专员+医护骨干”联合服务队，建立动态健康档案，实现“一户一档”精准管理。积极探索“集中照护+就地服务”模式，在济南打造的“集中照护服务点”，使737名失能人员实现居家护理“日间托管+全天照护”。 

为了让国家惠民政策阳光普照，公司制定完善了失能等级评估、护理服务监督、基金结算审核等多项工作流程和标准，自主组建医学专家库开展失能等级评定工作，根据评估等级分别享受不同护理待遇，让所有符合条件的失能人员精准享受到政策呵护。开发和完善线上化支持系统和移动巡护终端，实现护理质量追踪、核查、督导等全过程移动端支持，确保服务形式不走样、服务项目不缺项、服务质量有保障，保证惠民政策落实到位。

公司还加强对全省564个医疗、护理机构的日常管理和协作配合，从“基础护理”到“幸福增量”延伸，创新推出“护理服务+喘息服务+家庭赋能”三维模式，为失能老人提供“晨间洗漱+夜间巡护”双时段服务。将康复辅具租赁费纳入长护险支付范围，邀请护理专家对失能家属开展护理技能培训和照护服务指导。济南及济宁等地还对失能人员开展“压疮集中治理”，治愈率达85%，有效减轻失能压疮患者痛苦，提升了“幸福指数”。

2023年以来，公司先后承办了德州、淄博、潍坊、济南、枣庄、济宁、威海、滨州等8个地市35个县（市、区）长期护理保险项目，覆盖职工、居民956万人，业务规模占系统的87%，提供风险保障1.67万亿元，支付长期护理费用5.18亿元，让97万人次的失能人员及家庭感受到“失能不失落、护理有尊严”的民生关怀。

持续推动政保商保融合

中国人寿财险山东省分公司始终坚守“保险为民”的初心使命，持续推动政保、商保融合，构建覆盖全民、多元包容、便捷高效的普惠健康保障体系，为齐鲁百姓筑牢健康风险防线。

公司主动融入山东省社会保障体系建设，不断提升公共服务供给质效，去年以来，在全省11个市地承保职工/居民意外、大额医疗、门诊慢特病、转外就医医疗等43个政策性健康保险项目，覆盖人口超3800万人次，提供健康风险保障4.49万亿元。聚焦分散型个人健康险领域，以创新为核心、科技为支撑，加速从“被动赔付”向“主动健康管理”转型。依托“个人投保、风险分散”的业务优势，持续优化产品体系、丰富服务供给，服务范围实现城乡各类人群保障全覆盖。聚焦短期健康险核心赛道，主打保费低、保额高、保障清晰三大核心优势，针对中老年、女性、青少年等不同群体，以及出行、医疗、购药等多元场景，定制“E诊保”“百万安心疗”等专属保障方案，让保险保障精准对接民生刚需。2025年，该公司共为超40万人次提供商业性健康险服务，风险保障金额1470亿元，支付伤亡和医疗赔款1450万元，切实为群众健康筑牢风险防线。

作为该公司核心拳头产品，百万医疗系列产品历经多轮迭代升级，已形成多元化产品矩阵。该产品作为政策性医疗保险的有效补充，保障范围全面覆盖住院医疗、手术治疗、特殊门诊、靶向药及质子重离子治疗等关键项目，兼顾大病兜底与小病报销，有效减轻了群众就医经济负担，成为万千家庭的基础健康保障。

中国人寿财险山东省分公司派员看望慰问在京接受CAR-T治疗的参保患者。

该公司始终践行“快、准、暖”理赔服务理念，打造全流程线上化服务体系，理赔报案、资料上传、进度查询全流程线上办理，通过标准化、透明化流程，实现理赔即时审核、赔款快速到账，用高效服务传递保险温度。潍坊市高密一位参加百万医疗险客户确诊癌症后，相关治疗获赔15.1万元；后续患者病情恶化，需赴京接受费用高达120万元的CAR-T治疗。公司第一时间启动应急响应机制，组建专项服务小组，跨层级联动协作，协调第三方机构向医院全额垫付治疗费用，全程免除患者资金压力。目前，患者已顺利康复出院，回归正常生活，切实感受到保险保障的实在力量。

今后，中国人寿财险山东省分公司将立足服务国家战略和社会民生的更高定位，大力整合健康管理、养老、医疗和护理等多方面的资源，提高产业链整合能力和影响力，通过持续提升数据驱动定价、智能风控、精准理赔等数字化运营能力，不断深耕健康保障领域，不断强化产品创新、保障供给，持续推动扩面、提质、增效，更好地满足人民群众健康保障需求，以实际行动守护人民美好生活。

大众新闻·齐鲁壹点 记者 闫明 通讯员 崔广勋