30岁男子无三高、无脑血管狭窄却突发脑梗！齐鲁二院抽丝剥茧锁定病因

近日，山东大学齐鲁第二医院心血管内科收治了这样一位患者。一名30多岁的男性患者因突发脑梗死在地方三甲医院就诊，当地医生为其进行了全面检查：脑血管未见狭窄，血压、血脂、血糖均在正常范围，所有传统卒中危险因素均被排除。更令人费解的是，当地医院为其做了脑发泡试验（对比增强经颅多普勒），结果提示阴性。

如果发泡试验阴性，似乎可以排除卵圆孔未闭（PFO）的可能。那么，病因到底何在？这名正值壮年的患者辗转来到山东大学齐鲁第二医院，一场艰难的“病因追击战”就此展开。

揭开卵圆孔未闭诊断的复杂面纱

心血管内科团队接诊后，为患者重新安排了检查——右心声学造影联合对比增强经颅多普勒（即“心脑联合发泡试验”），提示大量右向左分流，证实存在大量分流。同样都是发泡试验，为何结果截然不同？关键在于检查操作的规范性，尤其是瓦氏动作的质量。瓦氏动作是通过用力呼气对抗关闭的气道，暂时升高胸腔内压和右心房压力，从而“推开”卵圆孔上原本贴合紧密的原发隔和继发隔，让造影剂得以通过。如果患者配合不到位，或检查操作不规范，即使存在PFO也可能呈现阴性结果，导致PFO被漏诊。

据悉，卵圆孔未闭在普通人群中的检出率高达20%~34%。多项研究表明，PFO在年轻成人隐源性卒中（病因不明的脑梗死）患者中患病率很高，高达42.9%至46%。这一数据意味着，在年轻的不明原因卒中患者中，将近一半可能都与PFO有关。因此，对青年卒中患者进行PFO筛查，至关重要。

心脑联合发泡试验阳性后，心血管内科副主任、心脏特检科王永梅带领的心血管特检团队又为患者做了经食管超声心动图（TEE）检查——这是诊断PFO的传统“金标准”。然而，TEE结果显示：原发隔和继发隔贴合紧密，未见分离，未发现典型的卵圆孔未闭影像。一边是心脑联合发泡试验提示大量分流，另一边是TEE未发现PFO，此时需要排除另一种可能：肺动静脉瘘。肺动静脉瘘同样可导致右向左分流，但两者在发泡试验中出现的时机不同，通常在3~6个心动周期内出现微泡者提示PFO分流，而5个心动周期以上出现者则更倾向于肺动静脉瘘来源。结合本例患者发泡试验的影像特征，专家团队判断不符合肺动静脉瘘的典型表现。

为彻底明确病因，心血管结构团队决定进行术中探查。首先为患者进行了肺动脉造影，未见明显可见的动静脉瘘，进一步排除了肺动静脉瘘的诊断。随后，专家团队通过右心房造影进行进一步探查。在造影剂推注过程中，清晰地观察到造影剂通过卵圆孔由右心房直接进入左心房，PFO的诊断被最终证实。这一病例充分说明：在PFO诊断中，TEE阴性不等于没有PFO。当TEE无法显示PFO时，术中右心房造影或经导管卵圆孔探查术可成为确诊的关键手段。事实上，国内外已有研究证实，即使TEE阴性，仍有约10.8%的PFO相关卒中患者被漏诊。因此，对于临床高度怀疑PFO相关脑卒中的患者，不应因一次TEE阴性就轻易放弃诊断。

心脑联合成为1+1＞2的诊断利器

齐鲁二院作为国家结构性心脏病专科联盟先心病微创介入中心，在右心声学造影和心脑联合发泡试验方面积累了丰富经验。本例患者从外院的“阴性”到本院联合检查后的“阳性”，说明了专业检查经验和标准化操作的重要性。

过去，右心声学造影（cTTE）和经颅多普勒发泡试验（cTCD）通常是分别进行的检查项目，单独使用时诊断准确率约70%，无法全面、精准地评估疾病情况。而齐鲁二院心血管特检团队开展的心脑联合发泡试验将两种检查方法同步进行，实现了“心脏-脑血管同步显影”，诊断准确率可达95%以上。更关键的是，发泡试验的准确性高度依赖标准化操作和患者的瓦氏动作配合，检查医生需要充分指导患者完成有效瓦氏动作，并选择合适的时机推注造影剂，才能最大程度避免假阴性结果。

一旦确诊为PFO相关卒中，治疗的目标非常明确：关闭卵圆孔，阻断反常栓塞的通道，预防卒中复发。齐鲁二院心血管内科作为国家先心病微创介入中心，在PFO介入封堵方面积累了丰富的临床经验。心脏结构介入及超声团队曾成功完成经胸超声引导下PFO封堵术，达到国内领先水平。

专家提醒，青年卒中患者如果出现以下情况，应高度怀疑PFO相关卒中，及时进行心脑联合发泡试验筛查：

1.年龄在60岁以下，无高血压、高血脂、糖尿病等传统卒中危险因素；

2.脑血管影像学检查未见大血管狭窄或动脉粥样硬化；

3.卒中发生在瓦氏动作后（如剧烈咳嗽、用力排便、屏气用力等）；

4.影像学提示皮质或皮层下多发缺血灶。

对于上述患者，即便外院发泡试验阴性，也不能轻易排除PFO，建议到经验丰富的心血管中心进行标准化的心脑联合发泡试验。一旦确诊，及时进行PFO介入封堵，可有效降低卒中复发风险。

（大众新闻记者 周欣怡 通讯员 王青海）