医保基金监管新规施行 龙口市重拳守护群众“看病钱”

　　大众网记者 林晓冬 烟台报道

4月28日下午，龙口市医疗保障局召开新闻发布会，介绍了《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）施行情况及全市医保基金安全监管工作。会上透露，2025年全市共检查定点医药机构828家次，追回医保基金1020.65万元，行政处罚58例，移交司法机关案件1起，形成了强有力的震慑效应。

细化监管措施，压实全链条责任

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全规范使用直接关系到医保制度的健康可持续发展。龙口市医保局坚持依法行政、严格监管、源头防范、社会共治，构建起“智能审核+日常稽核+专项检查”的立体化监管体系。2025年，全市实现定点医药机构检查覆盖率100%，处理定点医药机构828家，行政罚款211.66万元，约谈机构791家，暂停29家，解除协议39家，处理医保支付资格相关责任人员236名，处理违规参保人5名。

《实施细则》紧扣医保基金使用全流程，重点从四个方面细化监管要求：明确监管体系，压实医保行政部门、经办机构、定点医药机构和参保人员各方责任，实现“谁使用、谁负责，谁监管、谁尽责”的责任闭环；细化监管措施，构建事前、事中、事后相结合的监管体系，强化智能审核、日常稽核、抽查审核；聚焦突出问题，明确将诱导住院、倒卖“回流药”、冒名就医等行为划定为欺诈骗保“红线”，并将药品追溯码作为执法取证重要依据；坚持分类施策，实行轻微不罚、首违慎罚原则，建立“驾照式记分”信用管理机制。

　　推动定点机构规范执行，开展全覆盖培训

定点医药机构是医保基金使用的主要载体。龙口市医保局从四方面发力推动《实施细则》落地见效：开展全覆盖专题培训，组织全市定点医药机构负责人逐条解读细则条款，结合2025年查处的典型案例强化警示教育；强化常态化监管执法，依托智能监管系统全流程监测医药费用和诊疗行为，重点排查骨科、肿瘤、临床检验等重点领域以及倒卖回流药、串换药品等违法违规行为；推动自查自纠，引导机构对照细则要求排查虚构服务、过度诊疗、违规结算等问题；健全联合监管机制，加强与卫健、市场监管、公安等部门协作，形成跨部门监管合力。

明确欺诈骗保认定标准，对违规行为“零容忍”

《实施细则》明确界定了定点医药机构欺诈骗保的具体行为，主要包括：诱使、引导他人冒名或虚假就医购药；明知他人骗保仍协助其就医购药；组织他人利用医保骗保购买药品后非法收购、销售；以虚假宣传、违规减免费用等方式组织参保人员就医购药等。针对上述行为，龙口市医保局采取“零容忍”态度，依托智能监控系统和药品追溯码提升监管精准度，采取日常稽核、专项检查、飞行检查相结合方式实现检查全覆盖，对违规机构依法追回基金、给予行政处罚，涉嫌违法的移交司法机关。同时畅通社会监督渠道，落实举报奖励制度，奖励金额上限至20万元、下限200元。

　　参保人需依法使用医保凭证，避免三类违规行为

《实施细则》的施行对普通参保群众而言，意味着“保障更有力、使用更规范、权益更有保障”。通过严厉打击欺诈骗保，2025年追回的1020.65万元基金已全部回归基金池，进一步提升了医保保障能力。

医保部门提醒广大参保群众：不得出租、出借、转让医保凭证，不得冒名就医购药；按病情需要合理购药，不得超出治疗需求大量购药后转卖，认清“回流药”危害；配合医保部门调查，主动提供相关资料。对违反规定的参保人员，将依法采取信用惩戒、追回费用等措施，情节严重的追究法律责任。

下一步，龙口市医保局将以《实施细则》施行为契机，结合集中宣传月活动，开展分层培训覆盖全岗位人员，持续保持高压监管态势，深化跨部门联合执法，畅通社会监督渠道，切实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，全力保障医疗保障事业高质量发展。