虚假住院、虚假开具药品耗材等！泰安征集医保基金管理突出问题线索

4月28日，泰安市医疗保障局发布关于征集医保基金管理突出问题线索的公告，详情如下：

关于征集医保基金管理

突出问题线索的公告

为深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用、监督、管理过程中的各类违法违规行为，维护医保基金安全和人民群众合法权益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、征集内容

（一）定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是定点医疗机构通过关联企业违规设立慈善捐赠项目，骗取医保基金支出。

十一是医药生产经营企业与定点医疗机构等勾连，在药品、医疗器械销售中虚开发票等违法违规行为。

十二是重复收费、分解收费、超标准收费、过度检查检验、违规超量开药、串换医疗项目或药品耗材、挂床住院、违规多点执业等违法违规使用医保基金问题。

十三是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十四是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

七是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

十是药品批发企业、零售药店伪造随货同行单、伪造票据、篡改药品购销记录等非法倒卖“回流药”行为。

十一是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十二是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

十三是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

一是“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保行政部门、医保经办机构

医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题；党员干部、公职人员贪污挪用医保基金、参与或协助欺诈骗保、徇私枉法、谋取私利、收受贿赂等不正之风和腐败问题。

二、举报方式

举报人应向被举报人所在县市区医保部门举报，可实名举报，也可匿名举报。受理举报部门及其工作人员将依法保护举报人合法权益，并对举报人相关信息严格保密。

（一）举报电话

泰山区：0538-8623387

岱岳区：0538-8566257

新泰市：0538-15621351219

肥城市：0538-3283639

宁阳县：0538-5630368

东平县：0538-2830343

高新区：0538-8938899

景  区：0538-5369093

市本级：0538-6995798

（二）举报时间

举报人请于工作时间内进行电话举报，电话接听时间为‌：工作日上午8:30-11:30，下午14:00-17:00。

三、举报奖励

欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是反映问题。根据《山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定，举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将按照案值的一定比例给予资金奖励，奖励金额最高20万元。

四、注意事项

1.问题线索需要说明具体对象、时间和问题，如有相关证据材料，请一并提交；

2.问题线索应当与医保基金管理领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；

3.鼓励举报人使用真实单位名称、个人姓名和联系方式进行举报，积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密；

4.问题线索反映需遵守国家法律法规及相关规定。

欢迎社会各界和广大干部群众积极反映问题线索，泰安市医疗保障局及各县市区、功能区医疗保障部门将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真进行核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。

感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！

（泰安医疗保险）