平安产险｜以案说险：一把扳手砸出的赔偿之争，看调解如何破局

【典型案例】

外来务工者周先生在建筑工地作业时，被高空坠落的扳手击中头部，造成颅骨骨折、颅内出血，医疗费用约18万元。施工单位为其投保团体意外险（伤残死亡保额50万元、医疗保额5万元）。

周先生出院后索赔25万元（含医疗费及伤残损失）。保险公司建议先进行伤残鉴定，因其不接受鉴定但伤情较重，初步出具10万元免鉴定赔偿方案，并告知有异议可鉴定后重新核定。周先生认为方案未充分考虑康复需求与家庭压力，认为是保险公司故意拖延，拒绝鉴定，坚持要求赔付25万元。保险公司酌情考虑伤情及后续恢复需要，将赔偿额提高至13万元，双方仍未达成一致。

周先生向当地金融消费纠纷调解中心申请调解。调解员核实病历、费用清单、影像资料等，了解到周先生作为家庭主要收入来源，受伤后无经济收入且需持续康复，经济压力较大。经调解，双方达成一致：共同委托鉴定并减免鉴定费，后鉴定为9级伤残，保险公司整案赔偿15万元。周先生认可该方案，保险公司按期足额支付。

【案例分析】

本案是典型的外来务工人员意外伤害理赔纠纷，核心争议点在于伤残鉴定的必要性与理赔金额的合理性，容易进入僵化的局面，必要时请求第三方调解有利于争议快速解决。

1、伤残鉴定是人伤理赔的关键依据

周先生投保的团体意外险包含50万元伤残保障，伤残赔付须以明确的伤残等级为前提。伤者不接受鉴定，保险公司无法准确核定赔偿金额，投保人也难以获得应得的足额赔付。本案中，双方共同委托鉴定后，按9级伤残达成15万元赔偿，实现了“以鉴定定标准、以标准定赔付”的公平结果。

2、纠纷调解是高效解纷的重要通道

双方因信息不对称、诉求差距大而陷入僵局。金融消费纠纷调解中心介入后，调解员既核定了理赔依据的合理性，也关注到周先生作为家庭顶梁柱的现实困难，促成双方达成“共同委托鉴定+减免鉴定费用+按伤残等级赔付”的完整方案，既尊重了保险公司的统一理赔标准，又充分保障了被保险人的实际就医与康复需求，实现了公平与效率的统一。

【平安产险青岛分公司提醒您】

一、及时鉴定，明确伤残等级

发生人身意外伤害后，应在伤情稳定时尽快进行伤残鉴定。鉴定结果是主张伤残赔偿的核心依据，未鉴定前，保险公司难以准确核定赔付金额，投保人也无法获得应有保障。

二、保留证据，完整提交资料

理赔时需完整提供病历、费用清单、影像资料等全部医疗资料。这些材料既是理赔审核的基础，也是发生争议时还原事实、快速化解纠纷的关键证据。

三、了解条款，理性主张权益

投保前应了解保险合同中的伤残等级对应赔付比例、医疗费用赔付范围（如是否扣除非医保用药）等核心约定。理性主张权益，避免因信息不对称产生不合理预期。

四、善用调解，高效化解纠纷

与保险公司协商无果时，可主动向金融消费纠纷调解中心等专业机构申请调解。调解具有专业性、中立性、低成本的优势，有助于在较短时间内达成公平合理的解决方案。

来源：平安产险