三阶段守护，打通“最后一公里”！市三医构建全周期患者优质服务体系

出院后胃管谁来维护？病情反复该找谁？老人从医院回到养老院，护理跟不上了怎么办？这些困扰患者的“最后一公里”问题，如今在青岛市第三人民医院有了系统化解决方案。2026年以来，这家医院以护理为主导，组建个案管理师团队，让护理服务不再止于出院，而是陪着患者回家，成为一道“不断线”的守护。

从“治病”转向“健康”

随着人口老龄化加快，慢性病患病率持续上升，传统院内护理模式已难以满足群众居家康复需求。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要提供公平可及、系统连续的健康服务。山东省也要求大力发展延续性护理及“互联网+护理”服务。

“过去护理工作止步于患者出院，但患者回家后的照护难题，就是我们延伸的方向。”青岛市第三人民医院护理部主任王亭芝说。这位在临床奋战多年的护理管理者，见过太多患者出院时的迷茫和焦虑。在她的带领下，医院打破科室壁垒，建立起以“个案管理师”为纽带的全周期照护体系，用专业和温情筑牢从“治病”到“康养”的健康防线。

全链条覆盖的“三阶段”守护

这项服务的温暖，体现在每一个细节里。

患者还没入院，医院的关怀就已经“上门”了。护理团队定期走进社区和养老机构，开展义诊和高危筛查，为老年人建立健康档案，并主动打电话随访。这不仅是“刷存在感”，更是实实在在的守护——一旦发现异常，医院会立即启动绿色通道，让患者在第一时间得到救治。

患者住进医院后，接踵而至的是细致入微的照护。入院24小时内，个案管理师会完成生理、心理、家庭支持等多方面的评估。护士长在晨间查房时，会对纳入标准管理的患者进行一对一宣教，邀请他们加入微信群。内科患者住院第三天、外科患者术后第二天，护士会抓住最佳时机进行针对性指导。出院前24小时，责任护士认真填写“转介单”，向患者交代好随访时间和复诊安排，再递上一份《出院健康指导手册》。

在呼吸科病房，77岁的王先生因病情需要留置胃管，出院前却执意要拔掉，家属急得团团转。护士长没有急着说“必须插管”，而是轻轻坐到床边，柔声告诉老人这根管子是“生命线”，营养跟不上，身体就扛不住了。得知老人不愿来回跑医院，护士长又手把手教家属通过“互联网+护理”平台预约上门服务。责任护士准时上门，熟练地完成操作，临走时还不忘叮嘱居家护理的要点。家属连连道谢：“从住院到回家，你们想得太周到了。”

出院不是服务的终点，而是居家健康管理的起点。对于纳入个案管理的患者，医院严格执行“出院后3至7天、两周、一个月”的阶梯式随访，内容涵盖用药、康复、心理等。一旦发现异常，随访护士会立即预警，指导患者就医。一个月后，科室还会筛选出需要长期管理的患者，继续跟踪服务。

在院养联动方面，医院同样下足了功夫。护理部定期组织团队走进养老服务中心开展义诊，并与中心建立24小时紧急联动机制。不久前，养老中心一位心力衰竭老人突发呼吸困难。工作人员第一时间联系康复医学科护士长。护士长一边指导现场急救，一边上报护理部启动绿色通道。老人被送到医院后，检查、住院一气呵成，经过精心治疗顺利康复出院。出院时，医院把健康指导手册和复诊计划同步给养老中心，还安排定期上门巡护，形成了“医院-养老中心-患者”三方联动的护理闭环。养老中心负责人感慨：“以前老人出院我们最怕病情反复，现在三医的护士按时随访、上门指导，我们心里踏实多了。”

数据也在默默记录着这份坚持。医院的目标是：全周期个案管理覆盖率超过50%，纳入管理的出院患者随访率达到100%，全周期护理服务满意度保持在95%以上。每个月，个案管理师都会对数据进行汇总分析，用结果反哺服务，不断优化每一个细节。

从院前的主动筛查，到院中的温情照护，再到院后的持续守护，青岛市第三人民医院用一条“不断线”的服务链条，把医疗的温度送到了患者最需要的地方。正如王亭芝主任所说：“全周期护理，不仅要用专业识别风险，更要用共情理解疾苦。”这，或许正是“健康中国”最温暖的模样。

（半岛全媒体记者 江海峰）