过度检查、违规纳入医保结算，五莲县人民医院被罚112.9万元

2026年4月，山东省日照市五莲县人民医院的一条行政处罚记录在信用平台公示。根据日照市五莲县医疗保障局作出的《莲医保罚字﹝2025﹞第7号》处罚决定书，该院因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，被处以112.901503万元罚款，为近年来日照市公开的较大金额医保基金违规处罚之一。

违规事实：过度检查+串换项目，双重触碰医保红线

处罚信息显示，五莲县人民医院此次被查处的违法行为主要包含两项，均违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一、二款的明确规定：

1、违反诊疗规范过度检查：在诊疗过程中，未严格遵循临床诊疗指南，开展不必要的检查项目，造成医疗资源浪费与医保基金的不合理支出。

2、违规将非医保费用纳入医保结算：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用，违规纳入医保基金结算，通过“串换项目”等方式套取医保资金。

上述行为直接损害了医保基金的安全与使用效率，也加重了患者的不合理医疗负担。

处罚依据与结果：顶格罚款，筑牢基金监管防线

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第六项的规定，日照市五莲县医疗保障局对五莲县人民医院作出行政处罚：

- 处罚类别：罚款

- 处罚金额：人民币1129015.03元（即112.901503万元）

- 处罚机关：日照市五莲县医疗保障局

此次处罚仅针对罚款部分，未涉及没收违法所得，这也表明相关违规资金已被追回，罚款是对违规行为的额外惩戒。112.9万元的罚款金额，也体现了医保部门对医疗机构“过度诊疗、基金套现”行为的零容忍态度。

背景与警示：医保基金监管持续高压，医疗机构合规成必答题

近年来，国家医保局持续深化基金监管高压态势，通过飞行检查、日常稽核、大数据筛查等多种手段，严厉打击各类欺诈骗保行为。《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来，全国已有数百家医疗机构因违规使用医保基金被处罚，不少医院的罚款金额达数百万元。

此次五莲县人民医院的案例，并非个例。随着DRG/DIP付费改革的推进，医保基金的使用监管将更加精细化，“过度检查、违规结算”等传统违规手段将更易被大数据识别。对医疗机构而言，合规使用医保基金已不再是“选择题”，而是关乎生存发展的“必答题”。

信息来源：信用中国（山东日照）

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