近日，从威海市文登区医保局了解到，根据上级政策，威海市将建立基本医保门诊共济保障机制，所有参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员和“老城居人员”以及参加居民医保的城乡居民符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保报销，填补了多年来群众普通门诊费用无保障的制度空白。

此外，还同步完善了参保人员门诊慢特病保障政策，优化了管理服务机制，打通了普通门诊和门诊慢特病的待遇衔接通道。其中，新建的普通门诊制度将于2022年12月1日实施，调整的门诊慢特病保障政策将自2023年1月1日起执行。

总体来看，门诊共济保障机制的建立，实现了威海市参保人员门诊费用保障制度全覆盖，对于完善威海市医疗保障制度体系，进一步减轻参保人员门诊就医负担将起到积极作用。具体政策有以下几方面：

全面扩大普通门诊医保定点机构范围

切实方便群众就近便利享受普通门诊待遇，按照“能放尽放”的原则，最大化地扩大了普通门诊的医保定点服务单位范围。将威海市各级医保定点医院全部作为普通门诊定点服务机构，同时对威海市所有村卫生室和社区卫生服务站，凡能够满足服务要求的，均开通定点服务功能。下步将根据工作进展，逐步向定点诊所及零售药店延伸。

分类确定了普通门诊保障待遇

在待遇标准上，对参保人员纳入医保报销的医疗费用设置一定的年度起付标准、支付比例和年度支付限额，参保人员一个年度内发生的起付标准以上、年度支付限额以下部分的普通门诊医疗费用，由医保基金按比例予以报销，超过年度支付限额的医疗费用，医保基金不予报销。

其中，参保职工的年度支付限额统一为1600元，在一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元、700元，支付比例分别为：在职职工70%、60%、50%；退休职工75%、65%、55%。参保居民的年度支付限额按一、二档缴费的分别为200元、400元；起付标准分别为100元、150元、200元；支付比例分别为50%、40%、30%。

同时对参保人员在各级中医院就医的普通门诊待遇给予降低起付线和提高报销比例的优惠。建立了普通门诊待遇激励机制。参保人员年度内普通门诊费用控制在规定范围的，下一年度提高报销比例等。今后对参保人员的普通门诊待遇水平将根据工作进展情况逐步提高。

在就医管理上，结合威海市实际，参照其他市做法，现阶段对参保人员享受普通门诊待遇暂实行定点管理。参保职工和居民均需按规定在全市普通门诊定点服务单位中选择1家作为本人待遇定点机构，享受相应的普通门诊待遇。同时考虑群众实际就医和流动居住等需求，规定参保人员年度内的待遇定点机构可在规定范围内变更3次。

在费用保障范围上，根据参保职工和居民实际缴费的差异，按照先适度限定后逐步扩大的原则，目前暂将参保职工普通门诊费用的保障范围确定为：在本人待遇定点机构以及异地就医期间（包括异地长期居住、临时外出就医）门诊发生的符合规定的医疗费用；参保居民的费用保障范围确定为：在本人待遇定点机构以及异地就医期间门诊发生的符合规定的药品费用、一般诊疗费及规定的针灸类、小儿推拿类疾病的诊疗费用等。今后费用保障范围将适时扩大。

问：将开通哪些普通门诊定点服务单位？

答：为确保广大参保群众及时方便地享受普通门诊待遇，此次本着“就医服务就近化、待遇报销便利化”的原则，确定了普通门诊的定点服务单位。

具体包括四部分：对威海市各级的医保定点医院以及定点社区卫生服务中心直接确认为普通门诊定点医疗机构；对村卫生室和社区卫生服务站，明确规定凡能够满足服务要求的，均应开展普通门诊定点服务。

对部分的机构名单，将分期分批向社会公布。对部分区市一些非社区卫生服务中心延伸举办的社区卫生服务站，规定可自愿申请为普通门诊定点医疗机构。

此外，下步还将根据工作进展，逐步将符合条件的定点零售药店和其他定点诊所纳入范围。从而全面构建起贯通“市、县、镇、村”四级的服务网络，最大程度满足广大群众就近便利就医的需求。

问：参保人员享受普通门诊待遇需要选择并可以变更定点机构，具体情况如何？

答：根据政策设计，参保职工可在全市普通门诊定点服务单位中自主选择1家，作为本人待遇定点机构享受普通门诊待遇，参保居民应在乡镇卫生院或者社区卫生服务中心中选择1家，作为本人待遇定点机构享受普通门诊待遇，参保人员选择了乡镇卫生院或者社区卫生服务中心的话，也可在其延伸举办的村卫生室和社区卫生服务站享受普通门诊待遇。

参保人员可随时选择待遇定点机构进行备案，未备案的，按首次就医的符合规定的普通门诊定点服务单位确定，选择后年度内可变更3次，年度内未变更的，自动延续为下一年度待遇定点机构。

参保人员选择或变更待遇定点机构，既可通过到拟选择或变更的待遇定点机构、就近的医保服务站（点）现场办理，也可以通过关注威海医保局微信公众号等掌上办理。具体操作办法，将及时通过各种形式发布。

问：门诊慢特病待遇中的年度支付限额如何计算？

答：按照此次调整后的政策，此次对参保职工门诊慢特病和参保居民特定门诊慢特病实行年度支付限额的政策。其年度支付限额统一按本人实际备案的门诊慢特病病种的年度费用标准计算。

参保人员备案两个及以上病种的，年度支付限额的计算办法是：以备案病种中年度费用标准最高的病种为基数（最多不超过3个病种），按年度支付限额=第一病种年度费用标准100%+第二病种年度费用标准的50%+第三病种年度费用标准的40%之和确定。年度支付限额可在不同病种间调剂使用。其中儿童脑瘫、尿毒症门诊透析、器官移植抗排异治疗、白内障等病种待遇按原政策执行。

年度内新纳入职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病待遇享受范围的参保人员以及变更参保类型的参保人员，年度支付限额按年度剩余月数核定。

已纳入职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病待遇享受范围的参保人员，年度内新申请认定的职工慢特病病种或居民特定门诊慢特病，依照申请时间顺序，按年度剩余月数核定支付限额。（王晶）

责任编辑： 刘宪伟    

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