根据上级统一部署要求，威海市将于12月1日起建立基本医保门诊共济保障机制，所有参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员和“老城居人员”以及参加居民医保的城乡居民符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保报销，这项政策填补了多年来群众普通门诊费用无保障的制度空白。此外，还同步完善了参保人员门诊慢特病保障政策，优化了管理服务机制，打通了普通门诊和门诊慢特病的待遇衔接通道。

其中，新建的普通门诊制度将于2022年12月1日实施，调整的门诊慢特病保障政策将自2023年1月1日起执行。

总体来看，门诊共济保障机制的建立，实现了威海市参保人员门诊费用保障制度全覆盖，对于完善威海市医疗保障制度体系，进一步减轻参保人员门诊就医负担将起到积极作用。

1.普通门诊费用报销的标准

参保人员纳入医保报销的医疗费用设置一定的年度起付标准、支付比例和年度支付限额，一个年度内发生的起付标准以上、年度支付限额以下部分的普通门诊医疗费用，由医保基金按比例予以报销。

其中，参保职工的年度支付限额统一为1600元，在一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元、700元，支付比例分别为：在职职工70%、60%、50%；退休职工75%、65%、55%。

参保居民的年度支付限额按一、二档缴费的分别为200元、400元；起付标准分别为100元、150元、200元；支付比例分别为50%、40%、30%。

为鼓励中医门诊治疗，对参保人员在各级中医院就医的普通门诊待遇给予降低起付线和提高报销比例的优惠。

2.普通门诊定点机构的选择

参保人员享受普通门诊待遇暂实行定点管理。根据政策设计，参保职工可在威海市所有普通门诊定点服务单位中自主选择1家，作为本人待遇定点机构享受普通门诊待遇；参保居民参照其他市做法，在乡镇卫生院或者社区卫生服务中心中选择1家，作为本人待遇定点机构享受普通门诊待遇，参保人员选择了乡镇卫生院或者社区卫生服务中心的话，也可在其延伸举办的村卫生室和社区卫生服务站享受普通门诊待遇。下步还将根据工作进展，逐步将符合条件的定点零售药店和其他定点诊所纳入范围。

目前，市民可以根据自身需求通过线上或者线下进行备案办理。

线上：可以通过“文登医保”微信公众号——贴心医保——掌上医保（掌办）或者威海市医保个人网上服务大厅（网办）进行备案；

线下：持本人身份证、社保卡或医保电子凭证，到拟选择或变更的待遇定点机构或者就近的医保服务站（点）进行现场办理备案。

值得注意的是，如果您未备案，2022年12月1日后首次就医符合规定的普通门诊定点服务单位可直接确定为您的普通门诊定点机构。

选择后，年度内可变更三次；年度内未变更的，自动延续为下一年度待遇定点机构。

3.门诊慢特病年度支付限额待遇标准

按照此次调整后的政策，此次对参保职工门诊慢特病和参保居民特定门诊慢特病实行年度支付限额的政策。其年度支付限额统一按本人实际备案的门诊慢特病病种的年度费用标准计算。

参保人员备案两个及以上病种的，年度支付限额的计算办法是：以备案病种中年度费用标准最高的病种为基数（最多不超过3个病种），按年度支付限额=第一病种年度费用标准100%+第二病种年度费用标准的50%+第三病种年度费用标准的40%之和确定。年度支付限额可在不同病种间调剂使用。其中儿童脑瘫、尿毒症门诊透析、器官移植抗排异治疗、白内障等病种待遇按原政策执行。

年度内新纳入职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病待遇享受范围的参保人员以及变更参保类型的参保人员，年度支付限额按年度剩余月数核定。

已纳入职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病待遇享受范围的参保人员，年度内新申请认定的职工慢特病病种或居民特定门诊慢特病，依照申请时间顺序，按年度剩余月数核定支付限额。

门诊慢特病的定点机构选择仍延续原来政策，无论职工医保还是居民医保参保人员，均可在一、二、三级医保定点机构自主选择。（马永梅 张乃川）

责任编辑： 刘宪伟    

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