淄博市医疗保障局桓台分局：打出医保结算“组合拳”，提升医保服务“真效能”

记者 张艳 通讯员 吕朝阳

2026年以来，淄博市医疗保障局桓台分局紧扣医保结算核心环节，通过强化药品采购管控、深化数据监测预警、优化经办服务流程，全面提升医保结算水平，筑牢基金安全防线，增强群众获得感。

严把结算入口关，推行“不网采不结算”。全面实施“不网采不结算”政策，将除麻醉药品、精神药品等部分特殊品类外的住院、门诊、门诊慢特病联网结算药品，全部纳入管控范围。通过医保结算系统与省药品招采管理子系统数据联动校验，构建“事后数据分析督导+事中审核拒付”闭环监管机制，未按规定网上采购的药品一律不予医保结算，从源头遏制违规采购行为。

数据赋能结算监管，提升基金运行效能。依托医保大数据深化分析应用，建立常态化数据沟通机制，主动向医疗机构“亮家底”，公开基金收支结余与定点医药机构绩效情况。聚焦DIP付费改革，前移监测关口，对诊疗行为、费用结构等进行全流程监测与异常预警，变“事后处置”为“事前防范、事中管控”，有效提升基金监管效能和费用管控精准度。

优化经办结算服务，提升民生保障温度。以“高效办成一件事”为引领，持续推进就医费用报销“一件事”落地运行。落实一次性告知、帮办代办等服务，平均手工报销办理时限压缩至10个工作日内。推动更多高频事项实现“全省通办”，深化“掌上办”，依托“国家医保服务平台”APP、“淄博医保”小程序等渠道，让数据多跑路、群众少跑腿，切实提升结算便捷度和满意度。