答记者问｜山东完善医保支付方式，实施基层病种“同城同病同付”

今天（6月16日）上午，山东省人民政府新闻办公室举行新闻发布会，邀请省医保局负责同志等介绍山东医保支持基层医疗卫生服务发展成效，并回答记者提问。

凤凰网记者：

现在越来越多居民习惯就近去社区医院、乡镇卫生院看病，想问问大家在基层就医报销，能享受到哪些优惠政策？

李伟光：就医报销涉及参保群众的切身利益，居民在基层医疗卫生机构就医频次较多，近年来省医保局持续优化基层医保惠民政策，从住院、门诊到特殊困难群体帮扶等层层发力，让大家就医省钱、省心更安心。

首先是住院报销更划算。在报销药品、医用耗材、诊疗项目等范围不断扩大的情况下，参保人员政策范围内住院费用报销比例得到巩固，城乡居民的政策范围内报销比例稳定在70%左右，其中，在基层医疗卫生机构的政策范围内医保报销比例由原来的80%左右统一提高到不低于85%，部分医保基金收支状况较好的市提高到了90%，而且基层医疗机构的住院起付标准保持在300元左右，比二级、三级医疗机构低了一半左右。

其次是日常看病、慢病拿药更实惠。按照国家要求，积极助力门诊分级诊疗制度建设，指导各地主要依托社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗机构，对参保居民头痛脑热、感冒发烧、肠胃炎等常见病、多发病的日常医药费用进行报销，基层医疗机构政策范围内门诊费用报销比例统一提高到65%。同时，适应群众疾病谱变化，对基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，纳入城乡居民“两病”门诊用药专项保障范围。从制度建立以来，通过四次提高报销比例，日常用药报销比例已经提高到75%，仅此一项政策，每年就为“两病”居民患者减负1.4亿元。另外，规范统一了门诊慢特病保障基本病种和认定标准，基本病种达到81种，参保人员经认定后具备慢特病待遇资格的，在基层医疗机构可以享受较高的报销待遇。

三是困难群众就医兜得更牢。持续夯实困难群众医疗救助托底保障，将经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和农业农村部门认定的防止返贫致贫对象等困难群众在基层医疗机构发生的住院费用、门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险起付线以下和最高支付限额以上的政策范围内费用，全部纳入医疗救助范围，救助比例不低于70%，实现政策范围内医疗费用保障全覆盖。

下一步，省医保局将持续巩固参保居民在基层医疗机构的住院费用保障，并结合医保基金承受能力，尽力而为，量力而行，适度优化门诊费用保障，进一步引导群众在基层医疗机构看病就医。

大众日报·大众新闻记者：

医保支付方式在优化基层医疗资源配置等方面发挥着重要作用。请问，山东医保支付方式改革在支持基层医疗服务发展方面做了哪些工作，取得了哪些成效？

王洪波：近年来，山东省医保局认真落实省委、省人民政府和国家医保局工作部署，率先会同有关部门印发支持基层医疗机构医保服务能力提升若干措施，持续完善精细化医保支付体系，充分发挥支持引导作用，助推基层医疗卫生服务高质量发展。

一是强化支付倾斜，引导基金流向基层。年度新增医保基金重点向基层医疗机构倾斜，根据基层医疗卫生机构功能定位、承担任务和诊疗量占比，科学确定医保基金总额预算指标。对达到人事、财务、资产、业务、药品耗材目录、药品耗材配送“六统一”的紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，落实结余留用、合理超支分担机制，通俗讲，按医共体服务的总人数，提前定好全年的医保基金支出总额预算，如果实际支出少于预算，省下的钱可以在医共体内部调配使用；如果支出大于预算，由医保部门和医院按已确定的规则一起分担超支费用。同时，还加强基层就诊率、基层医疗机构基金支出占比等考核，引导基金向基层倾斜，助推分级诊疗体系建设。2025年全省共向基层医疗机构拨付医保基金326.4亿元，较政策实施前增长20.1%，增幅高出其他医疗机构15.9个百分点。如，2025年济宁市鱼台、微山等7个紧密型县域医共体实现结余留用基金2.02亿元，医疗资源利用水平和基层医疗服务能力得到有效提升。

二是完善支付政策，推动资源下沉基层。深化住院以按病种付费为主的医保支付方式改革，科学确定付费标准，合理反映不同医疗机构在服务成本、技术难度、资源消耗等方面的差异，引导医疗机构找准功能定位。将适宜在基层开展的常见病、多发病纳入基层病组（种）范围，实行“同城同病同付”，支付标准不受医疗机构等级影响，比如，脑梗轻症在三甲医院和基层医院治疗，医院获得的收入是一样的，能够有效引导资源下沉基层，助力基层医疗机构提高诊疗水平和收治能力。目前，全省基层病组、病种数量分别不少于20组和80种，涵盖肺炎、阑尾炎、冠心病等基层医疗机构诊治的常见病，2026年一季度基层病组（种）在县级及以下医疗机构就诊率达到82.37%。

三是创新支付模式，推动改革契合基层。积极推进适合基层服务特点的门诊支付方式改革试点，青岛、日照等市基层医疗机构探索开展门诊按人头或项目点数法付费改革，引导医疗机构转变服务理念、规范诊疗行为、强化健康管理，实现医保基金支出可控、可持续。简单讲，按人头付费就是根据签约参保人数确定预算支出，医院可以通过加强患者管理、积极诊治，让参保人少生病、少生重病，降低医疗支出，省下的钱归医院，目的是让医院多防病，管好居民健康。如，青岛市大力推动门诊支付方式改革，2026年一季度，以门诊服务为主的基层医疗机构医保基金支出占全市医保基金支出比例达到32.13%，成效显著。还在全省开展急性后期康复住院按床日付费，合理制定不同等级医疗机构付费标准，适当加大对基层倾斜力度，支持基层医疗机构提供康复医疗服务。如，日照市实施按床日付费改革以来，基层医疗机构康复科床位与康复治疗师编制增长超40%，二级及以下医疗机构康复诊疗人次占比提高10.74个百分点，基层承接能力、服务可及性与治疗连续性显著增强。

下一步，省医保局将持续深化医保支付方式改革，构建管用高效医保支付机制，更好发挥医保支付杠杆调节作用，支持基层医疗机构高质量发展。

中宏网记者：

基层医疗卫生体系是守护群众就近就医的关键支撑。请问，在医保等协同政策支持下，山东基层医疗卫生体系发展取得了哪些成效？

迟蔚蔚：近年来，省卫生健康委认真贯彻落实省委、省人民政府决策部署，会同省医保局等部门出台一系列支持政策，对基层医疗卫生体系高质量发展发挥了重要支撑作用，体现在以下四个方面：

一是紧密型县域医共体建设全面深化。大力发展医疗机构帮扶协作关系，推动人员、技术、服务、管理精准下沉，让群众就近就便享有优质高效的健康服务。2025年医共体远程诊疗覆盖所有乡镇卫生院和1.6万个村卫生室，112个医共体建设县（市、区）基层医疗卫生机构医保基金支出占比提升至22.97%。尤其是2024年，山东在全国率先出台医共体总额付费政策，推行“职工+居民、门诊+住院、域内+域外”打包付费模式，覆盖职工医保与居民医保、县域门诊与住院、本地与异地就医费用，医共体内生动力进一步激活。

二是基层医疗卫生服务水平全面提档升级。聚焦提升基层诊疗服务能力，持续扩大儿科、中医、康复护理、医养结合等特色服务供给，2025年，全省55.7%的乡镇卫生院开展康复服务，615家建成“两院一体”医养结合服务机构，90家具备规范化血液透析服务能力；2024年以来累计完成4.2万个村卫生室改造提升，更新升级各类检查设备48万余台（件）。2026年将在100家乡镇卫生院、社区卫生服务中心打造儿科特色科室，按规划设置的村卫生室（服务点）普遍达到“五有三提升”，形成更加优质的“15分钟健康服务圈”。

三是家庭医生签约服务质效全面提升。深入实施家庭医生签约服务“四个有感”十条惠民措施，引导基层机构结合自身诊疗优势，分病种、分人群推出签约服务菜单，推动服务从普惠式供给转向精准化适配，重点人群签约率稳步走高。2025年74.62%的签约居民优先选择家庭医生就诊取药，51.37%的签约居民通过家庭医生完成向上转诊。针对群众多元化签约服务需求，省医保局和省卫生健康委在全国率先制定发布签约服务收费编码，明确个性化签约服务自主定价规则与收费渠道，鼓励基层开展个性化签约，让群众服务体验更有感。

四是基层药品供应保障能力全面夯实。着眼更好保障基层群众用药需求，持续健全基层药品联动管理机制，不断强化县乡村用药衔接，全省累计建成医共体中心药房165个，推动实现医共体内用药目录统一并坚持动态调整，基层药品配备品种数量不断扩展，上下级医疗机构用药衔接度持续提升。推动基层机构全面建立缺药登记制度，家庭医生、药师等依托预约诊疗、健康宣教等场景，积极开展用药咨询、家庭药箱整理等便民惠民服务，引导群众科学、合理用药。

（大众新闻记者 程文琪 摄影 崔晗 高广超 策划 王雅洁）