优化保障、深化改革、智慧赋能，威海医保全方位守护群众健康福祉

6月18日9:30，威海市政府新闻办举行“振奋精神抓落实 实干担当开新局”主题系列新闻发布会。威海市医保局党组书记宿波，威海市医保局党组成员、三级调研员李海宁，威海市医保局党组成员、副局长王君，威海市医保局副局长李婷，介绍2026年威海医疗保障工作有关情况。

医疗保障关乎群众健康福祉，是实现病有所医的关键一环。过去一年，威海市医保系统紧扣市委、市人民政府决策部署，始终坚持以人民健康为中心，持续深化医保改革，推动医保事业高质量发展取得新成效。今年是“十五五”规划开局之年，威海市医保局将以“规划引领年行动”为抓手，统筹抓好医疗保障领域发展与安全、巩固拓展医保改革发展成果，让医保服务更有温度、更贴民心，为全市民生保障事业筑牢根基。

优化保障政策健全医保制度体系

深化长期护理保险制度建设。按照国家医保局和省医保局顶层设计要求，制定符合威海市实际情况的长期护理保险制度实施方案。支持引导公立、民营、医养结合机构和社区养老服务中心等主体广泛参与长护服务，推动长期护理保险制度的全面落地，持续增加专业化、多样化、普惠性服务供给，让长护险惠及更多失能群体，减轻失能人员家庭照护负担。不断推进康养产业与医疗、护理、康复、文旅等产业深度融合，催生智慧康养、居家护理、医养结合旅居等新业态，构建起“保障—产业—就业”良性循环，为经济社会发展增添民生温度与发展活力。

优化生育保险政策体系。为助力青年发展友好城市建设，打破区域统筹壁垒，全面优化生育保险跨地区参保政策，简化跨地区参保转移流程，规范生育津贴待遇标准及享受条件，明确跨统筹区就业职工生育保险参保缴费时长连续计算，彻底解决生育保险缴费年限“清零”问题，确保参保群众权益无缝衔接。全面落实参保男职工未就业配偶生育医疗费政策，切实增强参保生育家庭的保障，提高生育意愿。

推动定制型商业医疗保险健康发展。指导商保机构进一步完善“威你保”产品方案，优化费用保障标准，稳步推进国家商保创新药目录落地工作，探索扩大创新药、优质医用耗材的保障理赔范围，助力医药企业研发创新、成果转化与市场拓展，适时将更多医保目录外的合理费用纳入理赔范围，持续丰富增值服务内容，扩大产品受益面，提升理赔服务质效，增强产品吸引力。

规范管理机制保障医保基金安全运行

推进基本医保参保扩面提质。充分运用“一人一档”全民参保数据库，联合教育、卫健、人社等多部门构建常态化数据共享与工作协同机制。通过定期数据比对、信息交互，精准定位断保人员群体，建立“摸排—动员—接续”全流程工作闭环。针对灵活就业人员、新就业形态人员等流动性大、参保意识薄弱的特点，创新服务模式，开展“点对点、面对面”精准参保服务，切实增强群众参保的主动性与连续性。

加强医保定点资源规划管理。以“规划引领年行动”作为核心抓手，全面摸底现有定点医药机构数量、分布、服务能力及基金使用情况，综合人口结构、疾病谱与就医习惯，科学预测需求趋势，制定医保定点资源配置实施方案，建立定点医药机构总量控制、结构调整、区域布局等指导标准，通过科学规划，实现定点医疗机构“城区不扎堆、基层有覆盖”，推动行业竞争向“比服务、比质量”的良性发展，不断优化营商环境。

做好医保指标与基金运行测算分析。医保指标测算科学精准，是实现基金精细管理、保障待遇平稳落地的关键前提，直接关系医保制度可持续运行和群众长远保障。统筹待遇政策调整、支付方式改革、激励约束机制、紧密型医共体建设等多重因素，优化医保指标分配测算办法，构建多维医保指标分析体系。强化三项重点指标监测，防控基金安全风险。

深化改革举措赋能医疗机构协同发展

扎实推进集采提质增效。组织全市各级医疗机构参加国家集采、省际联采、省级集采和协议期满接续采购，扎实做好中选结果的落地实施，不断扩大集采药品耗材覆盖范围。持续开展“集采药品进基层”活动，鼓励更多药店、村卫生室、民营医疗机构参加并配备更多集采药品，方便广大市民就近购药。持续巩固医保基金与医药企业直接结算国家级试点成效，将企业垫付配送资金结算周期压缩至30个自然日内，实现“当月申报、当月结算、当月拨付”，威海市医保基金直接结算经验做法被国家局刊发推广。截至目前，“直接结算”已覆盖130余家医药企业，拨付资金达25.54亿元，有效破解医药企业回款难问题，促进医药产业良性发展。

深化医药价格动态调整。全面落实全国医疗服务价格项目立项指南，分批次出台我市价格政策，推动医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价。开展医疗服务价格动态调整，适当降低检查检验类项目价格，更好体现医务人员技术劳务价值。持续开展定点零售药店药品价格监测治理，对异常价格及时开展预警和核查，推进量价比较指数应用，引导市场形成合理价格。

完善医保支付方式改革。全面推进以按病组付费为主的医保支付方式改革，按病组（DRG）付费细分组落地3.0版本，探索开展急性后期康复住院付费方式改革，做好紧密型县域医共体医保总额付费的对接工作，将符合条件的申请总额付费的县域医共体纳入总额付费范围，做好国家新版药品目录及全省医用耗材目录、诊疗项目目录落地工作。

优化经办流程增强医保服务质效

优化医保经办服务。完善基层医保工作站（点）动态运行管理机制，推进基层医保服务平台与医保电子地图应用，引导定点医药机构、企业高校等多元力量参与，多措并举提升医保经办服务效能。重点做好“就医费用报销一件事”中“基本医疗保险参保人员医疗费用手工报销申报”“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”两项省级新增事项经办工作，细化办事指南、优化办理流程、压缩办理时限，全面推行 “一网通办”“ 跨省通办” ，实现“最多跑一次” 乃至“零跑腿” ，切实增强参保群众的获得感、幸福感和满意度。    

深化推进智慧医保建设。深化药品追溯码应用，完善追溯码拒付规则，提升追溯码采集率、数据完整性达标率。推进电子病历数据采集应用，实现试点医院医保电子病历数据规范归集，同步推进相关场景建设。深化智能体应用，拓展智慧便民服务场景，全面推进医保经办数字化、智能化转型。推进医保智能客服建设，实现咨询问题精准识别与医保信息个性化智能推送。

提升医保基金清算赋能水平。在做好即时结算、异地就医、药品和医用耗材集中带量采购等预付的基础上，对严格履行服务协议、绩效考核优秀、基金监管等未发现问题的定点医疗机构，适当提高预付资金规模，将医保基金从“事后结算”转向“事前赋能”，切实减轻医疗机构资金周转压力，提升基金整体使用效益，一季度向符合条件的17家定点医疗机构拨付医保预付金2526.9万元。

扎实开展助企精准服务。做好对上沟通协调，对适宜集中带量采购的产品，争取纳入集中带量采购品种目录。深入开展“企业大走访”，宣传解读最新医保惠企政策，当好医疗机构与医药企业之间的沟通纽带，指导相关企业做好医保编码申请、新产品挂网、新增收费项目申报等系列工作。

下一步威海市医保系统将继续坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“十五五”医保经办的重点突破方向，聚焦参保扩面、支付方式改革、两定机构管理、基金安全等重点领域精准发力、持续攻坚，构建更加公平、更有效率、更可持续的医疗保障体系，为全市人民的健康福祉保驾护航。

大众新闻·齐鲁壹点 连宁燕