组团骗保31万！菏泽郓城夕阳红医院伪造病历虚构住院，多人涉刑

近日，国家医保局公开多起全国医保基金违规典型案件，山东省菏泽市郓城夕阳红医院恶意欺诈骗保案件被重点通报，该院由法定代表人牵头，联合院内医护人员结成骗保团伙，长期伪造篡改病历、凭空虚构患者二次住院记录套取医保资金，涉案金额超31万元，最终医院被取消医保定点资格，三名涉案人员因诈骗罪被公安机关立案刑拘，移送检察机关审查起诉。

根据菏泽市医保部门核查卷宗显示，2025年12月，医保稽查部门在问题线索专项核查行动中，锁定郓城夕阳红医院存在重大医保基金违规嫌疑。稽查人员通过系统病历大数据比对、住院费用交叉核验、入户走访住院患者等多种核查手段，完整查实该院系统性骗保全部违法事实。

经查实，郓城夕阳红医院法人代表薛某，自2022年起就伙同本院护士张某、眼科医生王某，策划实施系列骗保操作：私自篡改、伪造患者原始住院病历资料，在患者仅有单次住院真实记录的前提下，人为凭空添加二次住院诊疗记录，依托虚假病历向医保经办机构申报结算，以此非法套取医保统筹基金，全案累计涉案金额高达31.09万元。整个欺诈骗保行为组织化、持续性强，由医院负责人牵头指挥，医护人员分工配合，刻意利用医保报销规则漏洞谋取不法利益。

针对该院严重违反医保定点服务协议、触犯法律法规的行为，菏泽市医保部门依法作出三项重磅处理决定：第一，正式解除郓城夕阳红医院定点医疗机构医保服务协议，该院自此丧失医保报销结算资质；第二，责令涉事医院全额退回31.09万元违规医保基金；第三，将全部违法线索同步移交公安部门开展刑事联合查办。

刑事追责层面，郓城县公安局已对该案正式立案侦查，以诈骗罪对薛某、张某、王某三名核心涉案人员采取刑事拘留等刑事强制措施，目前案件已依法移送检察机关审查起诉；涉案全部31.09万元医保涉案资金，已全额暂扣至公安部门指定监管账户，完成赃款管控。

公开资料显示，郓城夕阳红医院是当地一家主打养老、医疗服务的民营一级医院，主打老年病患诊疗服务，却利用老年群体就医特点，编造虚假诊疗记录侵占医保基金。医保部门表示，本案是医疗机构负责人带头组织团伙骗保的典型案例，充分体现医保基金监管“行政重罚+刑事追责”双轨高压整治思路。

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