医院诊断无明确异常，投保人未告知算拒赔依据吗？半岛问法律师解答保险理赔那些事

如今，随着人们保险意识的提升，购买保险已成为很多人的选择，但是，因为存在各种不规范的情况以及投保人对保险知识的缺乏，保险理赔纠纷时有发生。7月21日，半岛问法热线（0532-80889800）聚焦保险理赔纠纷，山东创凡律师事务所的李慧敏律师和邱文硕律师在线接听市民来电，就保险问题进行解答。

当天上午，李慧敏律师接到了张女士的来电。张女士为丈夫魏先生投保了重大疾病保险和百万医疗保险，投保前魏先生在医院做过胸部CT检查，报告单显示右肺中叶有结节状稍高密度影，诊断意见考虑为纤维增殖灶，仅建议定期复查，其余肺部检查结果均无异常。“因为没有明确异常，对于投保单询问我丈夫近五年是否有CT等检查且结果异常，我勾选了‘否’，保险代理人询问体检是否有异常时，我也根据报告内容回复无异常。”张女士说，后来，丈夫确诊右中肺浸润性腺癌，其向保险公司申请理赔，但保险公司认为她隐瞒了丈夫投保前肺部存在影像异常的情况，要解除保险合同、拒赔且不退保费。

张女士询问律师，医院的诊断未明确丈夫存在异常，自己是否构成未如实告知？保险公司以此拒赔是否合理？

李慧敏律师认为，保险公司以张女士未履行如实告知义务为由解除合同、不予理赔且不退还保费的主张，是不成立的。

“你丈夫投保前的CT报告仅显示右肺中叶纤维增殖灶，仅建议定期复查，医疗机构并未作出病变、异常病症、需要治疗或进一步检查的诊断结论，该影像结果属于临床常见的良性陈旧性影像改变，并非普通人认知中的身体检查异常。”李律师表示，作为普通投保人，不具备专业医学认知，依据医院正规报告作出“无异常”的判断，符合一般普通人的理性认知，不存在故意隐瞒或过失未告知的情形。

其次，根据相关法律规定，投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，保险公司若以投保人未履行如实告知义务拒绝理赔，必须举证证明其已就相关事项、异常认定标准及保险相关风险向投保人进行了详细、明确的询问。“根据你的描述，保险公司并不能证明其已明确告知你案涉CT影像属于需要告知的异常情形，也未细化询问相关标准，因此不能认定你未履行法定如实告知义务。”李律师认为张女士可以依法主张保险公司承担相应的保险理赔责任，“若对方仍拒绝理赔，你们收集相关证据，到法院提起诉讼。”

当天上午，邱律师也接到了王女士关于车险方面的一个咨询。“前一段时间，我驾驶车辆发生了单方事故，因为是在外地，加上车辆还能行驶，我以为没多大事，就直接开车走了，过了两天后家里人告诉我车辆内部电器件受损比较严重，需要修理，我才报保险。”王女士说，但是保险公司说，我报保险的时间超过了48小时，他们不予理赔，“就以为我报保险晚了，他们就有权拒赔吗？”

“车辆发生事故后未及时报险的行为，违反了法定义务以及保险合同的约定义务，对保险人准确查勘现场、查明事故性质、原因以及核定事故责任具有一定影响，这种情况下法院一般会根据案件具体情况，酌定免除保险公司一定程度的赔偿责任。”邱律师也提醒司机，发生保险事故后，被保险人应第一时间通知保险人，若被保险人因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

问题1：深夜事故后离场、延迟报案，保险公司能否拒赔？

黄先生在某保险公司为自己的私家车投保了机动车损失险，前段时间，黄先生在地下停车场驾车撞到了消防栓，造成车辆、消防栓损坏。因事发深夜，黄先生见无人员伤亡及重大财产损失，就未查看现场，也没有报警、报险，直接驾车离开。第二天黄先生报了警，交警出具了事故认定书，认定黄先生全责，但没有认定肇事逃逸。后来黄先生向保险公司报案，要求保险公司赔偿相应损失。但保险公司以黄先生发生事故后直接离场，构成肇事逃逸，也没有及时向保险公司报案为由，拒绝赔偿损失。黄先生询问律师，保险公司拒赔是否合理？自己该如何维权？

律师说法：黄先生，保险公司全额拒赔的主张于法无据，你的情况不构成肇事逃逸免责情形，保险公司不能完全拒赔，应该按比例赔付。首先，交警部门作为法定事故认定机构，出具的事故认定书未载明你存在肇事逃逸行为，结合本次事故仅造成轻微财产损失、无人员伤亡、事发深夜的实际情况，不能认定你构成保险条款约定的肇事逃逸免责情形。但你确实存在未保护现场、延迟报案的行为，违反了合同约定与法定义务，对保险公司现场查勘、核查定损造成一定影响，存在过错，但该行为并未导致本次事故的成因、性质、损失无法查清，交警已依法定责，因此不满足法定全额免责条件。你可凭借事故认定书、投保凭证、维修票据等证据，向法院起诉保险公司主张理赔，依法维护自身合法权益。同时也提醒你，后续发生交通事故，无论事故大小，都需第一时间保护现场、报警并报险，避免因自身过错影响理赔权益。

问题2：保险公司怠于定损，车主单方评估车损能否直接索赔？

陈先生的车辆在保险公司投保了机动车损失保险。前段时间，陈先生开车时发生交通事故，车辆受损严重，交警认定他负事故全部责任。出事之后陈先生第一时间就给保险公司打电话报了案，但是保险公司一直没有工作人员到事故现场查看车辆受损情况。后来起诉到法院之后，保险公司也未在法院指定的期限内回复是否已核定损失。陈先生只能自己找正规评估公司做了车辆损失评估，评估出来车辆损失，还产生了评估费、拖车及施救费。现在陈先生要求保险公司赔付这些全部费用，但是保险公司不认可陈先生单方做的评估报告，还向法院申请重新评估，陈先生询问律师，自己的这份评估报告法院会认可吗？能不能要求保险公司赔偿自己的全部损失？

律师说法：陈先生，首先可以明确告诉你，法院会采信你单方委托评估机构出具的车辆损失评估报告，同时不会准许保险公司重新评估的申请，你主张的车辆损失、评估费、拖车施救费都有权要求保险公司承担。结合《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险人收到被保险人的理赔请求后，必须在合理期限内完成损失核定并且把核定结果告知被保险人，保险公司在你出险报案后，没有履行赶赴事故现场查勘的基础义务，进入诉讼阶段法院专门给定了答复定损情况的期限，保险公司依然逾期不回复，属于完全怠于履行法定查勘、定损义务，在保险公司拒不配合核定车辆损失的前提下，你自行委托具备资质的评估机构核算车辆损失，是为固定实际损失产生的合理自救措施，完全具备合法性，保险公司只是单纯不认可评估结论，却没有提交任何相反证据推翻报告里认定的车辆损失数额，没有有效反驳证据的情况下法院自然会采信这份评估结果，保险公司怠于履行法定定损义务在先，自身存在过错，无权再要求法院启动重新评估程序，另外保险查勘定损本身就是保险公司的法定义务，其及时现场查勘、限期出具定损结果、书面告知赔付结论是法定责任，属于保险理赔流程中不可推卸的环节，保险公司不规范完成查勘、定损工作，由此产生的不利法律后果都要由保险公司自行承担，评估费、拖车施救费都是本次交通事故、确定车辆损失必然产生的合理支出，同样应当由保险公司一并赔付给你。

问题3：无直接劳动关系工人受伤，投保团体意外险保险公司拒赔怎么办？

徐先生是某建筑劳务公司负责人，公司承包了一处工程项目，作为投保人在某保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。公司后续把工程分包给了没有用工资质的刘某，工人李某是刘某自行雇佣来工地施工的，没有和劳务公司直接签订劳动合同。之后李某在工地施工时意外受伤，劳务公司先行向李某支付了全部赔偿款项，李某也把这份团体意外险对应的保险理赔权益全部转让给了劳务公司。现在徐先生去保险公司申请赔付保险金，保险公司却以李某受雇于分包人刘某，和劳务公司不存在劳动关系，不属于保险合同约定的被保险人为理由拒绝理赔，徐先生咨询律师，公司能不能要求保险公司支付李某的保险金？

律师说法：徐先生，保险公司以此为由拒赔是没有法律依据的。首先案涉保险条款里只写了被保险人为和项目施工单位建立合法劳动关系的人员，但合同里没有明确界定此处劳动关系是劳动法意义上签订书面劳动合同的狭义劳动关系，你们和保险公司针对该条款出现了完全相反的两种理解，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，采用保险公司出具的格式条款签订的保险合同，投保人和保险公司对条款存在争议要先按大众通常理解解读，条款能产生多种解释的，法院需要作出有利于被保险人、受益人的解释。结合这份保险设立的初衷就是保障施工现场实际作业人员，这里约定的劳动关系不能局限于书面劳动合同，应当按照实际用工事实来认定，李某确实在你们承保项目的工地从事施工工作，属于保险保障范围内的现场作业人员，理应认定为案涉保险的被保险人。你们已经先行赔付伤者李某，也合法受让了对应的保险权益，完全具备起诉索要保险金的主体资格，法院应该会认定李某属于被保险人，判令保险公司向你们支付对应的保险金。

半岛问法热线：0532-80889800

（半岛全媒体记者 蒋凯 宋泓睿）